FORMULIR REKAM MEDIS - PERUBAHAN (REV 1.

22)

No JENIS FORMULIR NO. FORMULIR KEBUTUHAN

1.0
1 RINGKASAN PASIEN MASUK DAN KELUAR 1000
1.0a
2 SEBAB KEMATIAN 1000
1.1
3 PENDAFTARAN PASIEN BARU 1000
1.2
4 PENERIMA PASIEN RUJUKAN 1000
1.3
5 PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT 1000
1.3a
6 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN 1000
1.7
7 TRIASE 1000
2.0
8 ASESMEN AWAL IGD (pengkajian keperawatan) 1000
2.0a
9 ASESMEN AWAL IGD (masalah keperawatan dan rencana asuhan) 1000
2.0b
10 ASESMEN AWAL IGD (anamnesis IGD) 1000
2.0c
11 ASESMEN AWAL IGD (implementasi dan evaluasi) 1000
2.1
12 ASSESMEN OPASIEN RAWAT JALAN (pengkajian keperawatan) 1000
2.1a
13 ASSESMEN OPASIEN RAWAT JALAN (pengkajian medis) 1000
3.0
14 PERINTAH RAWAT INAP 1000
3.2
15 PERSETUJUAN RAWAT INAP 1000
4.1
16 ASESMEN AWAL RAWAT INAP (assesmen keperawan/ kebidanan) 1000
4.1a
17 ASESMEN AWAL RAWAT INAP (assesmen keperawan/ kebidanan) 1000
4.1b
18 ASESMEN AWAL RAWAT INAP (assesmen keperawan/ kebidanan) 1000
4.1c
19 ASESMEN AWAL RAWAT INAP (assesmen keperawan/ kebidanan) 1000
4.1d
20 ASESMEN AWAL RAWAT INAP (assesmen awal medis rawat inap) 1000
4.1e
21 ASESMEN AWAL RAWAT INAP (assesmen awal medis rawat inap) 1000
4.3
22 PARTOGRAF 1000
4.3b
23 LAPORAN PERSALINAN 1000
4.4
24 BAYI BARU LAHIR 1000
4.7
25 PENGKAJIAN ULANG NYERI 1000
4.8
26 PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN 1000
5.0
27 TINDAKAN KEPERAWATAN 1000
5.2
28 ASESMEN ULANG RESIKO JATUH DEWASA 1000
5.3
29 ASESMEN ULANG RESIKO JATUH ANAK 1000
6.0
30 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI 3000
6.0a
31 LEMBAR HASIL TINDAKAN UJI FUNGSI/ PROSEDUR KFR 1000
6.1
32 FORM PENCATATAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB 1000
6.2
33 CATATAN PERINTAH LISAN/ MELALUI TELEPON/ PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS 1000
7.0
34 GRAFIK UMUM 1000
7.1
35 MONITORING HARIAN INTENSIVE 1000
No JENIS FORMULIR NO. FORMULIR KEBUTUHAN

7.2
36 OBSERVASI BAYI & ANAK 1000
9.0
37 ASUHAN GIZI DIETETIK 1000
10.0
38 LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA INTERDISIPLIN 1000
10,1
39 FORMULIR URAIAN PEMBERIAN EDUKASI 1000
10.2
40 PEMBERIAN INFROMASI 1000
11.0
41 FORMULIR SURVEY HAI's 1000
12.01
42 LEMBAR FORMULIR RAWAT JALAN LAYANAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI 1000
12.2
43 RESUME PASIEN RAWAT JALAN 1000
12.2a
44 FORM PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN (PRMRJ) 1000
13.0
45 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS 1000
13.0a
46 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN 1000
13.1
47 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS 1000
13.5
48 PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN 1000
14.2
49 PENGKAJIAN PRA OPERASI 1000
14.3
50 PENGAKIJAN PRA SEDASI DAN ANESTESI 1000
14.4
51 CHEK LIST KESELAMATAN BEDAH 1000
14.5
52 LAPORAN OPERASI 1000
14.5a
53 RENCANA ASUHAN MEDIS PASCA OPERASI 1000
14.6
54 LAPORAN ANESTESI 1000
14.6a
55 PASCA ANESTESI (pemantauan diruang pemulihan) 1000
14.6B
56 KONVERSI SEDASI 1000
14.6C
57 LAPORAN SEDASI 1000
14.7
58 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF 1000
14.8
59 LAPORAN MEDIK DENGAN LOKAL ANESTESI 1000
15.0
60 LEMBAR TRANSFER 1000
15.1
61 RUJUKAN PASIEN 1000
16.0
62 PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1000
16.1
63 PENEMPELAN RESEP 1000
16.2
64 PENEMPELAN LEMBAR UMUM 1000
65 FORMULIR JANGAN LAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUSITASI/ DNR) 17.0 1000
66 PERNYATAAN JANGAN LAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUSITASI/ DNR) 17.1 1000
17.2
67 RESUSITASI JANTUNG PARU 1000
17.3
68 PERNYATAAN PENOLAKAN MELANJUTKAN PENGOBATAN 1000
17.4
69 PERNYATAAN PINDAH DOKTER 1000
17.6
70 PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI 1000
17.7
71 PERNYATAAN SERAH TERIMA JENAZAH 1000
21.0
72 ASESMEN PASIEN TERMINAL 1000
21.1
73 CEKLIS KRITERIA MASUK ICU 1000
 No JENIS FORMULIR NO. FORMULIR KEBUTUHAN

21.3
74 CHEK LIST KEPULANGAN PASIEN 1000
21.4
75 FORMULIR APLIKASI RESTRAINT/ ISOLASI 1000
21.5
76 SKRINING PASIEN TAHAP TERMINAL DEWASA 1000
21.6
77 FORMULIR MONITORING PEMASANGAN RESTRAINT 1000
21.7
78 SKRINING PASIEN TAHAP TERMINAL ANAK DAN NEONATUS 1000
-
79 PERNYATAAN MENOLAK DI RUJUK 500
-
80 SURAT PERMOHONAN PEMULASARAN MEMANDIKAN JENAZAH 500
81 MONITORING PENGGUNAAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI STERIL CSSD - 500
-
82 LEMBAR VERIFIKASI DRM UNTUK KELAYAKAN KLAIM RAWAT INAP 500
-
83 SURAT PERNYATAAN (JENAZAH) 500
-
84 FORMULIR RUJUKAN 1000
-
85 SJP 1000

Keterangan :
Lembar NCR