CHECKLIST LAPORAN AKHIR

NAMA LEMBAGA : SMAS DARUSSALAM

ALAMAT : JL PP DARUSSALAM BLOKAGUNG
KABUPATEN/KOTA : BANYUWANGI
PEKERJAAN/PERUNTUKAN : LABORATORIUM FISIKA

TIDAK
N0 NAMA BERKAS ADA KETERANGAN
ADA
1 Surat Pengantar (Asli Stempel Basah) KOMITE

2 Cover Laporan Akhir DINAS

3 Lembar Pengesahan (Asli Stempel Basah) KOMITE

4 Kata Pengantar KOMITE

5 Daftar Isi KOMITE

6 BAB I. Pendahuluan KOMITE

7 BAB II. Pelaksanaan KOMITE

8 BAB III. Hasil Pelaksanaan KOMITE

9 BAB IV. P e n u t u p KOMITE

10 LAMPIRAN KOMITE

LAMPIRAN ADMINISTRASI KEUANGAN

Rekapitulasi Penerimaan dan Pengeluaran KOMITE
11
(Stempel Basah)
KOMITE ,
12 Buku Kas Umum (Stempel Basah) (format,Juklak hal.434/436)

KOMITE
13 Buku Kas Tunai (Stempel Basah) (format,Juklak hal.437)

Rekap Perhitungan Pajak (Stempel Basah) KOMITE

14 (format,Juklak hal.432)
“JIKA BAYAR PAJAK” bukan BELANJA PAJAK
Bukti Pembayaran Pajak , KOMITE
Faktur Pajak bagi lembaga yang melakukan
15 pembelian pada Toko sebagai PKP (Perusahaan
Kena Pajak)

16 Buku Bank (Stempel Basah) KOMITE

Rekening Koran Rp. 0 / KOMITE

17
bukti setoran pengembalian sisa dana
18 K W I T A N S I (Asli + Foto Copy) KOMITE

Dokumentasi FOTO KOMITE

0% - 25% - 50% - 75% - 100% (Ukuran 4R. Di print
WARNA langsung di Kertas F4. Kecuali foto2
19 dokumentasi lainnya bisa dicetak di Studio ukuran
4R dan disimpan di sekolah dalam bentuk Album
Foto. Jadi yang dilampirkan di Laporan Akhir hanya
satu titik FOTO 0% - 25% - 50% - 75% - 100%.
(Tampak Depan, Samping/Perspektif, Belakang)
19.a Foto 0% KOMITE

19.b Foto 25% KOMITE

19.c Foto 50% KOMITE

19.d Foto 75% KOMITE

19.e Foto 100% KOMITE

LAMPIRAN LAPORAN FISIK PEMBANGUNAN

20 Jadwal Pelaksanaan/Time Schedule KOMITE

21 Laporan Mingguan KOMITE

22 Laporan Bulanan KOMITE

23 Laporan Upah Kerja dan Material KOMITE

24 RAB Akhir/Perubahan (jika ada) KOMITE

25 ASBUILD DRAWING (jika ada) KOMITE

26 RAB Tambah Kurang (jika ada) KOMITE

Aplikator Penggunaan Rangka Atap Baja Ringan, KOMITE

27
dan Garansi (jika ada)
Surat Pernyataan (keterbatasan Lahan, fungsi KOMITE
28 ruangan,dll) .. Sesuaikan RIIL Dilapangan
(apabila bangunan di lantai 2 atau luasan yang
tidak standar)
LAMPIRAN ADMINISTRASI PERSURATAN
Surat dari dinas Pendidikan tentang DINAS
29 pemberitahuan lembaga sebagai penerima dana
DAK Fisik SMA

Surat usulan lembaga tentang susunan Kelompok KOMITE

30 Masyarakat (POKMAS)/ Komite sekolah kepada
Dinas Pendidikan Provinsi

Surat dari PPK kepada POKMAS/Komite Sekolah DINAS

31 sebagai Calon Penyelenggara DAK Fisik SMA

Surat Peryataan Kesediaan POKMAS/Komite KOMITE

32 Sekolah sebagai Penyelenggara DAK Fisik SMA

Susunan Komite Sekolah yang dikukuhkan Instansi KOMITE

33 pemerintah terkait

Surat Keputusan PPK tentang POKMAS/Komite DINAS

34 Sekolah sebagai Penyelenggara DAK Fisik SMA

KOMITE
35 SK Tim Perencana
(format,Juklak hal.415-420)
KOMITE
36 SK Tim Pengawas
(format,Juklak hal.415-420)
MOU/ SURAT PERJANJIAN KOMITE
37
(ASLI + Foto Copy)
38 Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan KOMITE

KOMITE
39 Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan 100%
(format,Juklak hal.422)
 KOMITE
40 Berita Acara Pemeriksanaan Kemajuan Pekerjaan
(format,Juklak hal.423)
KOMITE
BAST Hasil Pekerjaan dari POKMAS/ Komite
41 Sekolah kepada Dinas Pendidikan Provinsi Jawa (format,Juklak hal.425 dan hal
Timur (PPK) 428)

LAMPIRAN ADMINISTRASI PENCAIRAN

42 BERKAS PENCAIRAN TERMIN 1 KOMITE

43 BERKAS PENCAIRAN TERMIN 2 KOMITE

44 BERKAS PENCAIRAN TERMIN 3 KOMITE

LAMPIRAN DOKUMEN PERENCANAAN

45 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) KOMITE

46 RENCANA KERJA DAN SYARAT-SYARAT (RKS) KOMITE

47 GAMBAR KOMITE

Ket.
Setiap item nama lampiran supaya diberi judul
nama lampiran dengan kertas warna dan di beri
halaman.

Disusun Oleh : Mengetahui/ di periksa :

POKMAS/KOMITE SMAS DARUSSALAM Fasilitator

(M. ZAINURI) (.......................................)

Ketua

di terima :

Koordinator Wilayah

(.......................................)