TATA CARA PENGISIAN FORM PEMANTAUAN

DAN EVALUASI PELAKSANAAN O&P

IRIGASI DAN RAWA

Disampaikan oleh Djito pada acara :

Bimtek Tata Cara Pemantauan dan Evaluasi TP-OP dan Penyusunan AKNOP
Direktorat Bina O&P, Tanggal 29 September 2020

D I R E K T O R AT BINA O P E R A S I DA N P E M E L I H A R A A N
DI R EKT OR AT J EN DE R AL SU M B ER DAYA AI R
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
 Out-Line
1. Form Pemantauan dan Evaluasi
2. Pengisian Form Pemantauan
dan Evaluasi

2
FORM PEMANTAUAN DAN
EVALUASI

3
 PORM PEMANTAUAN DAN EVALUASI
1. FORM PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Form Pemantauan dan Evaluasi TP OP terdiri dari 8 (delapan) form diantaranya adalah sebagai
berikut (terlampir) :

NO NAMA FORM U R A I A N
1. PE-1 Laporan Keuangan dan Kinerja SKPD TP OP
2. PE-2A Laporan Kelengkapan Data OP Irigasi Permukaan
3. PE- 2B Laporan Kelengkapan Data OP Irigasi Rawa
4. PE- 3A Implementasi Kegiatan Operasi Irigasi Permukaan
5. PE- 3B Implementasi Kegiatan Operasi Irigasi Rawa
6. PE- 4A Implentasi Kegiatan Pemeliharaan Irigasi Permukaan
7. PE- 4B Implentasi Kegiatan Pemeliharaan Irigasi Rawa
8. PE- 5A Rincian Implementasi Kegiatan Pemeliharaan Irigasi Permukaan
9. PE- 5B Rincian Implementasi Kegiatan Pemeliharaan Irigasi Rawa
10. PE- 6 Rekapitulasi Jumlah Paket Pekerjaan O&P
11. PE- 7 Penyampaian Pelaporan Keuangan SAI
12. PE- 8 Penyampaian Pelaporan Barang Milik Negara (BMN)
13 PE-9A Foto Dokumentasi Kondisi Lapangan Kegiatan O&P Irigasi
14 PE-9B Foto Dokumentasi Kondisi Lapangan Kegiatan O&P Irigasi Rawa

4
 PENGISIAN FORM
PEMANTAUAN DAN EVALUASI

5
 LAPORAN KEUANGAN DAN KINERJA SKPD TP-OP
TAHUN ANGGARAN ……………….

SKPD TP-OP :
PROVINSI :
TANGGAL PEMANTAUAN : BLANKO PE-1

Tahun 20 . . . . .
NO JENIS PELAPORAN KET.
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1. Laporan E-Monitoring Kinerja Rutin ( Form P1-P10 )

2 Laporan Keuangan SAI

3 Laporan Triwulan ( Formulir C )

Laporan Kinerja Instansi Pemerintah ( LAKIP )

4. Tahun sebelumnya atau akhir tahun berjalan

5 Laporan Barang Milik Negara ( BMN ) SAI

6 Laporan Tahunan

7 .....................

Tata Cara Pengisian : .............. , ........................................... 20…..

- Pengisian Form dengan mengisi tanda centang ( ü) ( Berkas dilampirkan ) Tim Pemantauan & Evaluasi
Balai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....................
6
 LAPORAN KELENGKAPAN DATA
TAHUN ANGGARAN………
SKPD TP-OP :
PROVINSI :
DAERAH IRIGASI PERMUKAAAN / RAWA :
BLANKO PE-2
TANGGAL PEMANTAUAN :

TAHUN 20..
NO JENIS PELAPORAN KET.
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Struktur Organisasi & Personalia

1.
(BBWS/BWS/ SKPD TP-OP)

2. Inventarisasi Data Tenaga OP

3. Laporan Realisasi Tanam Daerah Irigasi

4. Laporan Kebutuhan Prasarana OP

5. Laporan Inventarisasi P3A/GP3A/IP3A

Laporan Inventarisasi Jaringan Irigasi

6. Utama

Laporan Inventarisasi Jaringan Irigasi

7.
Tersier

8. Penilaian Kinerja Sistem Irigasi

9. Penyusunan/Perhitungan AKNOP

10. Laporan Dokumentasi Kondisi Jaringan

Irigasi

Tata Cara Pengisian : .............. , ........................................... 20….

- Pengisian Form dilakukan dengan menuliskan prosentase progress kegiatan Tim Pemantauan & Evaluasi
Balai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....................
7
 INVENTARISASI DATA TENAGA OPERASI DAN PEMELIHARAAN PADA DAERAH IRIGASI (PERMUKAAN)
KEWENANGAN PEMERINTAH (PUSAT) TAHUN 2017 FORM : ISIAN
PROVINSI : ……………………….
BBWS/BWS : ……………………….
KABUPATEN/KOTA : ……………………….
DAERAH IRIGASI : ………………………, ………… HA
REKAPITULASI TENAGA OP TINGKAT DAERAH IRIGASI FORM 3B

WILAYAH KERJA IDENTITAS TENAGA OP KONDISI SAAT INI

PELATIHAN YG
KECUKUPAN TENAGA OP
PERNAH DIIKUTI
STATUS KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN KEKURANGAN
BENDUNG/ TEMPAT / TANGGAL JENIS
LUAS KETERANG
No. NAMA TENAGA O&P JARINGAN LAHIR KELAMIN USIA INDEKS KECUKUPAN
AREAL LOKASI NPNS/ HARIAN PNS TENAGA OP YANG ADA AN
IRIGASI (TAHUN KEBUT (%)
IRIGASI KERJA TINGK JURUS TH.
PRIMER / MASA MASA ) JENIS TAHUN UHAN JUMLA
(HA) TANGGAL LAKI- PEREM DAERA DAERA AT AN LULUS NPNS / TERHADA TERHADA PROSENT
SEKUNDER TEMPAT PUSAT TMT KERJA PUSAT TMT KERJA (ORG) PNS TOTAL H
LAHIR LAKI PUAN H H HARIAN P TOTAL P PNS ASE
(THN) (THN) (ORG)
25=(10+1 26=(14+1 27=(25+ 28=(27/24)* 29=(26/24)* 30=24- 31=(30/24)*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 32
1) 5) 26) 100 100 27 100

A. UPTD/Pengamat
1
2
3
dst
B. Staf UPTD/Pengamat
1
2
3
dst
C. Juru / Mantri Pengairan
1
2
3
dst
D. Petugas Operasi Bendung (POB)
1
dst
E. Petugas Pintu Air (PPA)
1
2
3
dst
F. Prakarya (*
1
2
3
dst

TOTAL - - -
CATATAN :
*) Berdasarkan Permen PUPR No: 12/PRT/M/2015 (untuk irigasi) : yg lain disesuaikan ……………….., …………………………... 2017
1 UPTD/Pengamat : Luas areal 5.000-7.500 ha --> (disesuaikan sebaran DI.)
2 Staf UPTD / Pengamat : 5 staf per UPTD/Pengamat Diperiksa Dibuat :
3 Juru/Pengamat Pengairan : Luas areal 750-1.500 ha --> (disesuaikan sebaran DI.)
4 POB : 1 bendung ---> (untuk bendung besar dapat ditambah beberapa pekerja)
5 PPA : per 3-5 bang bagi/sadap pada saluran 2-3 km atau daerah layanan 150-500 ha
6 Pekerja / pekarya saluran : per 2-3 km panjang saluran --> disesuaikan besar kecilnya saluran
(Bila salurannya kecil dapat > 3km/org)
 INVENTARISASI P3A/GP3A/IP3A PADA DAERAH IRIGASI (PERMUKAAN)
KEWENANGAN PEMERINTAH (PUSAT) TAHUN 2017 FORM : ISIAN
DAERAH IRIGASI : …………………………..
REKAPITULASI P3A/GP3A/IP3A TINGKAT DAERAH IRIGASI FORM 4B

KEAKTIFAN RAPAT DGN 4)

WILAYAH KERJA LOKASI PEMBENTUKAN ORGANISASI STATUS KELEMBAGAAN KONDISI KELEMBAGAAN IURAN PARTISIPASI
JURU/PENGAMAT
DISYAHKA SURVEI
NAMA JARINGAN IRIGASI PETAK SALURAN SUDAH TERBENTUK SUDAH TERDAFTAR DIKETAHUI ADA PENAN RTT & KETERA
No. NAMA P3A/GP3A/IP3A DAERAH BELUM N SDG BLM 1/2 ADA /
PRIMER / SEKUNDER TERSIER / SEKUNDER / BERKEM 1 BULAN BELUM TIDAK GANAN PENGEL NGAN
1) 3)
DESA PRIMER LAYANAN DESA KEC KAB/ KOTA TERBENT AD/ART TAHUN BERKEM BERKEM BULAN TIDAK PENELU
PENGADI BUPATI LURAH / BANG SEKALI ADA TIDAK ADA SURAN BENCA OLAAN
(HA) UK TAHUN 2) KUMHAM CAMAT BANG BANG SEKALI TERATUR RUTIN
LAN /WAKOT KADES RUTIN NA AIR
P3A GP3A/IP3A ADA TIDAK JI.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

A P3A
1
2
3
dst

B GP3A
1
2
3
dst

C IP3A
1
2
3
dst

TOTAL

CATATAN :
1) Untuk P3A sebutkan nama petak tersier dan Desanya, untuk yang basisnya Desa sebutkan nama Desa nya, sedangkan untuk GP3A/IP3A cukup jumlah Desanya ……………….., …………………………... 2017
2) Tahun awal pembentukan
3) Tahun pengesyahan status tertinggi Diperiksa Dibuat :
4) Iuran tidak selalu berbentuk uang, bisa dalam bentuk barang

…………………………………….. ……………………………………..
 INVENTARISASI DATA SARANA DAN PRASARANA
SERTA FASILITAS PENDUKUNG OPERASI DAN PEMELIHARAAN
PADA DAERAH IRIGASI (PERMUKAAN) KEWENANGAN PUSAT TAHUN 2017 FORM : ISIAN
DAERAH IRIGASI :
LUAS :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
BBWS/BWS :

SARANA, PRASARANA DAN FASILITAS Jumlah yang Jumlah yang Kekurangan

NO
PENDUKUNG O & P Ada/Eksisting (bh)Dibutuhkan (bh) (bh)

1 2 3 4 5=4-3

A PRASARANA BANGUNAN KANTOR DAN RUMAH JAGA

1 Kantor 50 m2
2 Rumah Pengamat 54 m2
3 Rumah Juru 36 m2
4 Rumah Penjaga Bendung (POB) 36 m2
5 Gudang 30 m2
6 Bengkel …..m2
7 Garasi …...m2
dst…………………………………..
B SARANA PERALATAN PERKANTORAN

1 Meja kerja
2 Meja Rapat
3 Lemari arsip
4 Kursi
5 Komputer
6 Printer
7 Scanner
8 Tab/Tablet
dst……………………………………….

C SARANA PERALATAN KERJA

1 Bulldozer
2 Ponton
3 Stamper
4 Speed Boat
5 Dump Truck
6 Mini Dump Truck
7 Eskavator
8 Mini Eskavator
9 Alat/Mesin Potong Rumput
10 Gergaji Mesin
11 Teodolit
12 Waterpass
13 Roll Meter :
50 meter
30 meter
10 meter
14 Meteran :
5 meter
3 meter
15 Mistar Ukur
16 Kompas
17 Bak Ukur
18 Pompa
19 Diesel
20 GPS
21 Handy Cam
22 Drone
23 Kamera
dst………………………………………….

SARANA, PRASARANA DAN FASILITAS Jumlah yang Jumlah yang Kekurangan

NO
PENDUKUNG O & P Ada/Eksisting (bh)Dibutuhkan (bh) (bh)

1 2 3 4 5=4-3

D SARANA PERALATAN KOMUNIKASI

1 Handy Talky (HT)

2 HandPhone (HP)
3 Telepon dan Faximile
dst……………………………………….

E FASILITAS PENDUKUNG OP (PERALATAN TRANSPORTASI)

1 Mobil Pick Up Double Cabin
2 Mobil Pick Up
3 Sepeda Motor Roda Tiga
4 Sepeda Motor Roda Dua
5 Sepeda
dst…………………………………………………..
TOTAL (A+B+C+D+E)
 INDEKS PERTANAMAN DAN PRODUKTIVITAS PADI PADA DAERAH IRIGASI (PERMUKAAN)
KEWENANGAN PEMERINTAH (PUSAT) TAHUN 2017

DAERAH IRIGASI : ………………………….. FORM 1C-UD

REKAPITULASI IP & PRODUKTIVITAS TINGKAT DAERAH IRIGASI

LUAS (Ha) TANAMAN PADI POLOWIJO TEBU LAINNYA JUMLAH PRODUKTIVITAS PADI
NAMA Sesuai PROVINSI/ MT.1 MT.2 MT.3 Total MT.1 MT.2 MT.3 Total MT.1 MT.2 MT.3 Total MT.1 MT.2 MT.3 Total MT.1 MT.2 MT.3 Total MT.1 MT.2 MT.3 Rata2
NO. JARINGAN Permen Rencana Fungsion KABUPATE
IRIGASI Potensial N/ KOTA
PUPR / Baku al Ha Ha Ha Ha IP(%) Ha Ha Ha Ha IP(%) Ha Ha Ha Ha IP(%) Ha Ha Ha Ha IP(%) Ha Ha Ha Ha IP(%) Ton/Ha Ton/Ha Ton/Ha Ton/Ha
14/2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

1 Primer………………
2 Primer………………
3 Sekunder………….
4 Sekunder………….
5 Sekunder………….
6 Sekunder………….
7 Sekunder………….
8 Sekunder………….
9 Sekunder………….
10 Sekunder………….
11 Sekunder………….
12 Sekunder………….

TOTAL

CATATAN : ……………….., …………………………... 2017

1 MT 1 : Musim Tanam ke-1 (Musim Hujan / MH)
2 MT 2 : Musim Tanam ke-2 (Musim Kemarau I / MK I) Diperiksa Dibuat :
3 MT 3 : Musim Tanam ke-3 (Musim Kemarau II / MK II)
4 Lainnya : ikan, jeruk, sayur-mayur, dst
5 IP : Indeks Pertanaman
6 Ref : Blangko Operasi : 12-O.(Permen PU-PR 12/2015)
7 Kolom 12 : (11/6)*100 ; Kolom 17 : (16/6)*100; Kolom 22 : (21/6)*100; Kolom 27 : (26/6)*100
8 Kolom 28 : (8)+(13)+(18)+(23) dst utk Kolom 29;30;31 --> (n+1)+……
9 Data-data tersebut termasuk data produktivitas agar dikoordinasikan dengan Dinas Pertanian setempat
………………………………….. ……………………………………..
 IMPLEMENTASI KEGIATAN OPERASI IRIGASI
TAHUN ANGGARAN …………..

SKPD TP-OP :
PROVINSI :
DAERAH IRIGASI :
BLANKO PE-3A
TANGGAL PEMANTAUAN :

NAMA UPTD/PENGAMAT
NO URAIAN KEGIATAN ................... ................... ................... KETERANGAN
ADA TIDAK CATATAN ADA TIDAK CATATAN ADA TIDAK CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

I DATA PENDUKUNG OPERASI

1 Struktur Organisasi
Peta Wilayah Kerja
2 (skala 1 : 25.000)
3 Peta Daerah Irigasi
(Skala 1: 5.000 atau 1 : 10.000)
4 Skema Jaringan Irigasi
5 Skema Pembagian dan Pemberian Air
6 Ploting Wil. Kerja Pengamat
7 Ploting Wil. Kerja Juru
8 Ploting Wil. Kerja PPA
9 Manual O & P
10 Blangko O (01.O -12.O)
11 Gambar Purna Laksana (Konstruksi)
(As built drawing )
Data Kinerja Sistem Irigasi
12 Tahun Sebelumnya
13 Data Inventarisasi Jaringan Irigasi
II IMPLEMENTASI KEGIATAN OPERASI
1 Pengisian Blangko O (01-12.O)
2 Pengisian Papan Operasi
3 Kalibrasi Alat Ukur
4 Penilaian Kinerja Sistem Irigasi
5 MOU (Balai, Prov, Kab./Kota)

Tata Cara Pengisian : .............. , ........................................... 20…..

- Pengisian Form dengan mengisi tanda centang ( ü) ( Berkas dilampirkan ) Tim Pemantauan & Evaluasi
Balai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12

....................
 IMPLEMENTASI KEGIATAN OPERASI IRIGASI RAWA
TAHUN ANGGARAN ………….

BBWS/BWS/SKPD TP-OP :
PROVINSI :
DAERAH IRIGASI :
BLANKO PE-3B
TANGGAL PEMANTAUAN :

NAMA UPTD/PENGAMAT
NO URAIAN KEGIATAN ................... ................... ................... KETERANGAN
ADA TIDAK CATATAN ADA TIDAK CATATAN ADA TIDAK CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

I DATA PENDUKUNG OPERASI

1 Struktur Organisasi
Peta Wilayah Kerja
2 (skala 1 : 25.000)
3 Peta Daerah Irigasi Rawa
(Skala 1: 5.000 atau 1 : 10.000)
4 Skema Jaringan Irigasi Rawa
5 Skema Pengaturan Air
6 Ploting Wil. Kerja Pengamat Rawa
7 Ploting Wil. Kerja Juru Rawa
8 Ploting Wil. Kerja PPA
9 Manual O & P
10 Blangko OA/B/C/D (01 - 14)
11 Gambar Purna Laksana (Konstruksi)
(As built drawing )
Data Kinerja Sistem Irigasi Rawa
12
Tahun Sebelumnya
13 Data Inventarisasi Jaringan Irigasi Rawa

II IMPLEMENTASI KEGIATAN OPERASI

1 Pengisian Blangko OA/B/C/D (01 - 14)
2 Pengisian Papan Operasi
3 Kalibrasi Alat Ukur
4 Penilaian Kinerja Sistem Irigasi Rawa
5 MOU (Balai, Prov, Kab./Kota)

Tata Cara Pengisian : .............. , ........................................... 20…..

- Pengisian Form dengan mengisi tanda centang ( ü) (Berkas dilampirkan ) Tim Pemantauan & Evaluasi
Balai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
....................
 IMPLEMENTASI KEGIATAN PEMELIHARAAN IRIGASI
TAHUN ANGGARAN ……………
SKPD TP-OP :
PROVINSI :
DAERAH IRIGASI :
TANGGAL PEMANTAUAN : BLANKO PE-4A

NAMA UPTD/PENGAMAT
NO URAIAN KEGIATAN ................... ................... ................... KETERANGAN
ADA TIDAK CATATAN ADA TIDAK CATATAN ADA TIDAK CATATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

I DATA PENDUKUNG PEMELIHARAAN

1 Struktur Organisasi
Peta Wilayah Kerja
2 (skala 1 : 25.000)
3 Peta Daerah Irigasi
(Skala 1: 5.000 atau 1 : 10.000)
4 Skema Jaringan Irigasi
5 Skema Bangunan Irigasi
6 Ploting Wil. Kerja Pengamat
7 Ploting Wil. Kerja Juru
8 Ploting Wil. Kerja PPA
9 Ploting Wil. Kerja Pekarya
10 Manual O & P
11 Blangko P (01.P - 10.P)
12 Gambar Purna Laksana (Konstruksi)
(As built drawing )
Data Kinerja Sistem Irigasi
13 Tahun Sebelumnya
14 Data Inventarisasi Jaringan Irigasi
II IMPLEMENTASI KEGIATAN PEMELIHARAAN
1 Pengisian Blangko P (01.P - 10.P)
2 Pengamanan Jaringan Irigasi
3 Pemeliharaan Rutin
4 Pemeliharaan Berkala
5 Perbaikan Darurat
Pemeliharaan Kerjasama dengan
6 P3A/GP3A/IP3A
7 Penilaian Kinerja Sistem Irigasi
8 MOU (Balai, Prov, Kab./Kota)

Tata Cara Pengisian : .............. , ........................................... 20…..

- Pengisian Form dengan mengisi tanda centang ( ü) ( Berkas dilampirkan ) Tim Pemantauan & Evaluasi
Balai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14
 IMPLEMENTASI KEGIATAN PEMELIHARAAN IRIGASI RAWA
TAHUN ANGGARAN ……………….

BBWS/BWS/SKPD TP-OP :
PROVINSI :
DAERAH IRIGASI RAWA :
TANGGAL PEMANTAUAN : BLANKO PE-4B

NAMA UPTD/PENGAMAT
................... ................... ...................
NO URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
ADA TIDAK CATATAN ADA TIDAK CATATAN ADA TIDAK CATATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

I DATA PENDUKUNG PEMELIHARAAN

1 Struktur Organisasi

2 Peta Wilayah Kerja (skala 1:25.000)

3 Peta Daerah Irigasi Rawa

(Skala 1: 5.000 atau 1 : 10.000)

4 Skema Jaringan Irigasi Rawa

5 Skema Bangunan Irigasi Rawa

6 Ploting Wil. Kerja Pengamat Rawa

7 Ploting Wil. Kerja Juru Rawa

8 Ploting Wil. Kerja PPA

9 Manual O & P

10 Blangko OA/B/C/D (01 - 14)

11 Gambar Purna Laksana (Konstruksi)

(As built drawing )

Data Kinerja Sistem Irigasi Rawa
12
Tahun Sebelumnya
13 Data Inventarisasi Jaringan Irigasi Rawa

II IMPLEMENTASI KEGIATAN PEMELIHARAAN

1 Pengisian Blangko OA/B/C/D (01 - 14)

2 Pengamanan Jaringan Irigasi Rawa

3 Pemeliharaan Rutin

4 Pemeliharaan Berkala

5 Perbaikan Darurat
Pemeliharaan Kerjasama dengan
6 P3A/GP3A/IP3A
7 Penilaian Kinerja Sistem Irigasi Rawa

8 MOU (Balai, Prov, Kab./Kota)

Tata Cara Pengisian : .............. , ........................................... 20…..

- Pengisian Form dengan mengisi tanda centang ( ü) (Berkas dilampirkan ) Tim Pemantauan & Evaluasi
Balai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

…………………… 15
 RINCIAN IMPLEMENTASI KEGIATAN PEMELIHARAAN IRIGASI PERMUKAAN
TAHUN ANGGARAN . . . . . . . .
SKPD TP-OP : ………………………….
DAERAH IRIGASI PERMUKAAN : ……………………..
BLANKO PE-5A
TANGGAL PEMANTAUAN : …………………………..

JENIS BANGUNAN /SALURAN
Bangunan Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Saluran
Pengambilan Primer… Primer… Sekunder…. Sekunder…. Pembuang
NO KETERANGAN
Penga
Bendun Bangun Bangun Bangun Bangun Bangun
mbilan Saluran Saluran Saluran Saluran Saluran
g an an an an an
Lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
I PENGAMANAN JARINGAN IRIGASI
1 Tindakan Pencegahan
a Memasang Papan Larangan
Melarang Pengambilan Material 500 m ke hulu
b
dan 1000 m ke hilir pada Bangunan Bendung
Melarang Mendirikan Bangunan dan/atau
c
Menanam Pohon di atas Tanggul Saluran
Menetapkan Garis Sempadan pada Saluran dan
d
Bangunan
e Mengontrol Patok-Patok Batas Tanah
Mengadakan Penyuluhan/Sosialisasi kepada
f
Masyarakat dan Instansi Terkait
2 Tindakan Pengamanan
a Adanya Bangunan Pengaman di Tempat-tempat yang berbahaya
b Adanya Tempat Mandi Hewan, Tempat Tangga Cuci
Pemasangan Portal, Patok-patok pada Jalan Inspeksi dan Tanggul
c
Saluran
d Penertiban pelanggaran garis sempadan irigasi
e Penertiban pelanggaran pengambilan air

16
PE-5A (1/4)
 JENIS BANGUNAN /SALURAN
Bangunan Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Saluran
NO URAIAN KEGIATAN PEMELIHARAAN Pengambilan Primer… Primer… Sekunder…. Sekunder…. Pembuang KETERANGAN
Penga
Bendun Bangun Bangun Bangun Bangun Bangun
mbilan Saluran Saluran Saluran Saluran Saluran
g an an an an an
Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
II PEMELIHARAAN RUTIN
1 Yang Bersifat Perawatan
a Memberikan minyak pelumas pada badan pintu
Membersihkan Saluran dan Bangunan dari tanaman liar dan semak-
b semak

c Membersihkan Saluran dan Bangunan dari sampah dan kotoran

d Pembuangan Endapan Lumpur di Bangunan Ukur
Memelihara Tanaman Lindung di sekitar bangunan dan di tepi luar
e
tanggul saluran

2 Yang Bersifat Perbaikan Ringan

a Menutup Lubang-lubang bocoran kecil di Saluran dan Bangunan

Perbaikan siaran, plesteran yang retak atau beberapa batu muka
b
yang lepas

III PEMELIHARAAN BERKALA

1 Pemeliharaan Berkala yang bersifat Perawatan

a Pengecatan Pintu Air dan Rumah Pintu
b Pembuangan Lumpur di Bangunan dan Saluran
c Pengecatan Ban-banan (warna biru) pada Bendung/Bangunan
Utama, Saluran dan Bangunan diutamakan pada daerah pemukiman

17
PE-5A (2/4)
 JENIS BANGUNAN /SALURAN

Bangunan Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Saluran
NO URAIAN KEGIATAN PEMELIHARAAN Pengambilan Primer… Primer… Sekunder…. Sekunder…. Pembuang KETERANGAN
Penga
Bendun Bangun Bangun Bangun Bangun Bangun
mbilan Saluran Saluran Saluran Saluran Saluran
g an an an an an
Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

2 Pemeliharaan Berkala Yang Bersifat Perbaikan

a Perbaikan Bendung, Bangunan Pengambilan, dan Bangunan

b Pengatur
Perbaikan Bangunan Ukur dan Kelengkapannya
c Perbaikan Saluran
d Perbaikan Pintu-pintu dan Skot Balk
e Perbaikan Jalan Inspeksi
f Perbaikan Fasilitas Pendukung :
- Kantor Pengamat
- Rumah Dinas Pengamat
- Rumah Dinas Juru
- Rumah Dinas PPA/POB
- Kendaraan Dinas
- Peralatan Lainnya
3 Pemeliharaan Berkala Yang Bersifat Penggantian
a Penggantian Pintu Air
b Penggantian Alat Ukur
c Penggantian Peil Schall
d Penggantian Nomenklatuur
e Penggantian Lainnya

PE-5A (3/4)
18
 JENIS BANGUNAN /SALURAN

Bangunan Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Saluran
NO URAIAN KEGIATAN PEMELIHARAAN Pengambilan Primer… Primer… Sekunder…. Sekunder…. Pembuang KETERANGAN

Penga
Bendun Bangun Bangun Bangun Bangun Bangun
mbilan Saluran Saluran Saluran Saluran Saluran
g an an an an an
Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

4 Penanggulangan/Perbaikan Darurat
a Perbaikan darurat akibat bencana alam
- Secara Kontraktual
- Secara Swakelola
- Gotong Royong Petani
5 Pemeliharaan kerjasama dengan P3A/GP3A/IP3A
a Paket Kontraktual :
- Kerjasama dengan P3A
- Kerjasama dengan GP3A
- Kerjasama dengan IP3A
b Paket Swakelola
- Kerjasama dengan P3A
- Kerjasama dengan GP3A
- Kerjasama dengan IP3A
c Nilai Total Paket Pekerjaan Kerjasama dengan P3A/GP3A/IP3A
- < 5% dari total Pagu dana Pemeliharaan
- 5-10% dari total Pagu dana Pemeliharaan
- >10% dari total Pagu dana Pemeliharaan

Tata Cara Pengisian : .............. , ........................................... 20…..

- Pengisian Form dengan mengisi tanda centang ( ü) ( Berkas dilampirkan ) Tim Pemantauan & Evaluasi
Balai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....................

PE-5A (4/4)
19
 RINCIAN IMPLEMENTASI KEGIATAN PEMELIHARAAN RAWA
TAHUN ANGGARAN . . . . . . . .

BBWS/BWS/SKPD TP-OP :
DAERAH IRIGASI RAWA :
TANGGAL PEMANTAUAN : BLANKO PE-5B

JENIS BANGUNAN /SALURAN

NO URAIAN KEGIATAN PEMELIHARAAN Bangunan Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi KETERANGAN
Pengambilan Primer… Primer… Sekunder…. Sekunder…. Sub Sekunder
Free Bangun Bangun Bangun Bangun Bangun
Pompa Saluran Saluran Saluran Saluran Saluran
Intake an an an an an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
I PENGAMANAN JARINGAN IRIGASI RAWA
1 Tindakan Pencegahan
a Memasang Papan Larangan
Melarang Pengambilan Bahan/Material yang dapat membahayakan
b
stabilitas bangunan/saluran
Melarang Mendirikan Bangunan dan/atau
c
Menanam Pohon di atas Tanggul Saluran
d Menetapkan Garis Sempadan pada Saluran dan Bangunan
e Mengontrol Patok-Patok Batas Tanah
Mengadakan Penyuluhan/Sosialisasi kepada
f
Masyarakat dan Instansi Terkait
2 Tindakan Pengamanan
a Adanya Bangunan Pengaman di Tempat-tempat yang berbahaya
b Adanya Tempat Mandi Hewan, Tempat Tangga Cuci
Pemasangan Portal, Patok-patok pada Jalan Inspeksi dan Tanggul
c
Saluran
d Penertiban pelanggaran garis sempadan irigasi

PE-5B (1/4)
20
 JENIS BANGUNAN /SALURAN

Bangunan Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi
NO URAIAN KEGIATAN PEMELIHARAAN Pengambilan Primer… Primer… Sekunder…. Sekunder…. Sub Sekunder KETERANGAN

Free Bangun Bangun Bangun Bangun Bangun

Pompa Saluran Saluran Saluran Saluran Saluran
Intake an an an an an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
II PEMELIHARAAN RUTIN
1 Yang Bersifat Perawatan
a Memberikan minyak pelumas pada badan pintu
Membersihkan Saluran dan Bangunan dari tanaman liar, tumbuhan
b
air dan semak-semak
c Membersihkan Saluran dan Bangunan dari sampah dan kotoran
d Pemotongan rumput di tanggul/berm
e Pemeliharaan tanggul
Pemeliharaan Jembatan dan dermaga (pengecatan dan perbaikan
f
ringan)
g Pemeliharaan jalan pada jalan inspeksi dan jalan usaha tani
h Pemeliharaan kantor dan rumah dinas (termasuk perbaikan ringan)
i Kalibrasi alat ukur
j Pembuangan Endapan Lumpur di Bangunan Ukur
Memelihara Tanaman Lindung di sekitar bangunan dan di tepi luar
k
tanggul saluran
2 Yang Bersifat Perbaikan Ringan
a Menutup Lubang-lubang bocoran kecil di Saluran dan Bangunan

III PEMELIHARAAN BERKALA

1 Pemeliharaan Berkala yang bersifat Perawatan
a Pengecatan Pintu Air dan Rumah Pintu
b Pembuangan Lumpur di Bangunan dan Saluran
c Pengecatan Ban-banan (warna biru) pada Bangunan Utama,
Saluran dan Bangunan diutamakan pada daerah pemukiman

PE-5B (2/4)
21
 c Pengecatan Ban-banan (warna biru) pada Bangunan Utama,
Saluran dan Bangunan diutamakan pada daerah pemukiman

JENIS BANGUNAN /SALURAN

Bangunan Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi
NO URAIAN KEGIATAN PEMELIHARAAN Pengambilan Primer… Primer… Sekunder…. Sekunder…. Sub Sekunder KETERANGAN

Free Bangun Bangun Bangun Bangun Bangun

Pompa Saluran Saluran Saluran Saluran Saluran
Intake an an an an an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2 Pemeliharaan Berkala Yang Bersifat Perbaikan

a Perbaikan Bangunan Pengambilan, dan Bangunan Pengatur

b Perbaikan Bangunan Ukur Piezometer dan Kelengkapannya
c Perbaikan Saluran
d Perbaikan tanggul (longsor dan erosi)
e Perbaikan bangunan air
d Perbaikan Pintu-pintu dan Skot Balk
e Perbaikan Jalan pada jalan Inspeksi dan jalan usaha tani
f Perbaikan kantor dan rumah dinas,
g Pengamanan jaringan berupa pemasangan paitok batas jalur hijau
dan sempadan
h Perbaikan Fasilitas Pendukung :
- Kantor Pengamat
- Rumah Dinas Pengamat
- Rumah Dinas Juru
- Rumah Dinas PPA
- Kendaraan Dinas
- Peralatan Lainnya
3 Pemeliharaan Berkala Yang Bersifat Penggantian
a Penggantian Pintu Air, Stoplock, Skotbalk, dll
b Penggantian Alat Ukur
c Penggantian Peil Schall
d Penggantian Piezometer
d Penggantian Nomenklatuur
e Perbaikan bangunan air / penggantian yang rusak
f Perbaikan jembatan dan dermaga (penggantian yang rusak)
g Penggantian portal
h Penggantian Patok Km, Patok Hm

PE-5B (3/4)
22
 JENIS BANGUNAN /SALURAN

Bangunan Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi
NO URAIAN KEGIATAN PEMELIHARAAN KETERANGAN
Pengambilan Primer… Primer… Sekunder…. Sekunder…. Sub Sekunder
Free Bangun Bangun Bangun Bangun Bangun
Pompa Saluran Saluran Saluran Saluran Saluran
Intake an an an an an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
4 Penanggulangan Perbaikan Saluran
a Perbaikan darurat akibat bencana alam
- Secara Kontraktual
- Secara Swakelola
- Gotong Royong Petani
5 Pemeliharaan kerjasama dengan P3A/GP3A/IP3A
a Paket Kontraktual :
- Kerjasama dengan P3A
- Kerjasama dengan GP3A
- Kerjasama dengan IP3A
b Paket Swakelola
- Kerjasama dengan P3A
- Kerjasama dengan GP3A
- Kerjasama dengan IP3A
c Nilai Total Paket Pekerjaan Kerjasama dengan P3A/GP3A/IP3A
- < 5% dari total Pagu dana Pemeliharaan
- 5-10% dari total Pagu dana Pemeliharaan
- >10% dari total Pagu dana Pemeliharaan

Tata Cara Pengisian : .............. , ........................................... 20…..

- Pengisian Form dengan mengisi tanda centang ( ü) ( Berkas dilampirkan ) Tim Pemantauan & Evaluasi
Balai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....................

PE-5B (4/4)
23
 REKAPITULASI JUMLAH PAKET PEKERJAAN O&P
TAHUN ANGGARAN . . . . . . . .
SKPD TP-OP :
DIPA NOMOR :
TANGGAL PEMANTAUAN :
JUMLAH DANA : BLANKO PE-6

SWAKELOLA (PAKET)

KONTRAKTUAL
NO NAMA DAERAH IRIGASI JUMLAH PAKET KETERANGAN
(PAKET) DILAKSANAKAN KERJASAMA
TOTAL
SENDIRI P3A/GP3A

1 2 3 4 5a 5b 5c 6

Tata Cara Pengisian : .............. , ........................................... 20…..

- Pengisian Form sesuai jumlah paket masing-masing daerah irigasi Tim Pemantauan & Evaluasi
Balai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....................

24
 PENYAMPAIAN PELAPORAN KEUANGAN SAI
TAHUN ANGGARAN ………………
BBWS/BWS/SKPD TP-OP :
PROVINSI :
TANGGAL PEMANTAUAN :
BLANKO PE-7

TH TAHUN 20... PENGIRIM TUJUAN KET.

NO PELAPORAN
(N-1) JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES WAKTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1. BULANAN
1. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) UAKPA KPPN
- Neraca yang dilengkapi Arsip Data (sekaligus rekonsiliasi)
Komputer (ADK) Tgl 7 bulan berikut

2. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) UAKPA - UAPPA-W

- Neraca yang dilengkapi Arsip Data - UAPA-E1
Komputer (ADK) Tgl 12 bulan berikut
- Berita Acara Rekonsiliasi (BAR)

3. - Arsip Data Komputer (ADK) UAPPA-W Kanwil Ditjen.

Perbendaharaan
(DJPb)
Tgl 17 bulan berikut

4. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) UAPPA-W UAPPA-E1

- Neraca yang dilengkapi Arsip Data Tgl 20 bulan berikut
Komputer (ADK)

5. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) UAPPA-E1 UAPA

- Neraca yang dilengkapi Arsip Data Tgl 25 bulan berikut
Komputer (ADK)

PE-7 (1/3)
25
 TH TAHUN 20... PENGIRIM TUJUAN KET.
NO PELAPORAN
(N-1) WAKTU
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

2. TRIWULANAN

1. - Berita Acara Rekonsiliasi (BAR) UAKPA KPPN

Tgl 7 April (Triwulan 1)
Tgl 7 Oktober (Triwulan 3)

2. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) UAKPA - UAPPA-W

Tgl 7 April (Triwulan 1)
Tgl 7 Oktober (Triwulan 3)

3. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) UAKPA UAPPA-E1

Tgl 12 April (Triwulan 1)

Tgl 12 Oktober (Triwulan 3)

4. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) UAPPA-W Kanwil DJPb

- Neraca (sekaligus
rekonsiliasi)
Tgl 17 April (Triwulan 1)
Tgl 17 Oktober (Triwulan 3)

5. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) UAPPA-W UAPPA-E1

- Berita Acara Rekonsiliasi (BAR) Tgl 20 April (Triwulan 1)
Tgl 20 Oktober (Triwulan 3)

6. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) UAPPA-E1 UAPA

Tgl 27 April (Triwulan 1)
Tgl 29 Oktober (Triwulan 3)

PE-7 (2/3)
26
 TH TAHUN 20... PENGIRIM TUJUAN KET.
NO PELAPORAN
(N-1) JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES WAKTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

3. SEMESTERAN / TAHUNAN

1. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) UAKPA - UAKPA-W

- Neraca - UAPA-E1
- Catatan atas Laporan Keuangan 10 Juli (Semesteran)
(CaLK) 20 Januari (Tahunan)

2. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) UAPPA-W UAPPA-E1

- Neraca 15 Juli (Semesteran)
- Catatan atas Laporan Keuangan 29 Januari (Tahunan)
(CaLK)

3. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) UAPPA-E1 UAPA

- Neraca 20 Juli (Semesteran)
- Catatan atas Laporan Keuangan 27 Februari (Tahunan)
(CaLK)

.............. , ........................................... 20…

Tata Cara Pengisian : Tim Pemantauan & Evaluasi
- Pengisian Form dengan mengisi tanda centang ( ü) ( Berkas dilampirkan ) Balai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....................

PE-7 (3/3)
27
 PENYAMPAIAN PELAPORAN BARANG MILIK NEGARA (BMN)
TAHUN ANGGARAN………….
BBWS/BWS/SKPD TP-OP :
PROVINSI :
TANGGAL PEMANTAUAN :
BLANKO PE-8

TH TAHUN 20…. PENGIRIM TUJUAN KET.

NO PELAPORAN
(N-1) JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES WAKTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1. BULANAN
Arsip Data Komputer (ADK) UAKPB UAKPA
Tgl 5 bulan berikut

2. SEMESTERAN

1. - Catatan Ringkas BMN UAKPB UAKPA

2. - Laporan Barang UAKPB UAPPB-W

- Catatan Ringkas BMN 5 Juli (Semester 1)
- Arsip Data Komputer (ADK) 10 Januari (Semester 2)

3. - Laporan Barang UAKPB UAPPB-E1

- Catatan Ringkas BMN 5 Juli (Semester 1)
- Arsip Data Komputer (ADK) 10 Januari (Semester 2)

4. - Laporan Barang UAPPB-W UAPPB-E1

- Catatan Ringkas BMN 14 Juli (Semester 1)
- Arsip Data Komputer (ADK) 28 Januari (Semester 2)

28
 TH TAHUN 20…. PENGIRIM TUJUAN KET.
NO PELAPORAN
(N-1) JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES WAKTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

3. TAHUNAN

1. - Catatan Ringkas BMN UAKPB UAKPA

2. - Laporan Barang UAKPB UAPPB-W

- Catatan Ringkas BMN 15 Januari tahun berikutnya
- Laporan Kondisi Barang (LKB)

3. - Laporan Barang UAPPB-W UAPPB-E1

- Catatan Ringkas BMN 25 Januari tahun berikutnya
- Laporan Kondisi Barang (LKB)

4. - Laporan Barang UAPPB-E1 UAPPB

- Catatan Ringkas BMN 2 Februarii tahun berikutnya
- Laporan Kondisi Barang (LKB)

Tata Cara Pengisian : .............. , ........................................... 20…

- Pengisian Form dengan mengisi tanda centang ( ü) ( Berkas dilampirkan ) Tim Pemantauan & Evaluasi
Balai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....................

29
 FOTO DOKUMENTASI KONDISI LAPANGAN KEGIATAN O&P IRIGASI
TAHUN ANGGARAN . . . . . . . .
SKPD TP-OP :
DAERAH IRIGASI :
TANGGAL PEMANTAUAN : BLANKO PE-9A

NAMA RUAS /
NOMENKLATUUR
NAMA SALURAN/
NO BANGUNAN FOTO DOKUMENTASI KETERANGAN
BANGUNAN
KOORDINAT

1 2 3 4 5

1 BANGUNAN UTAMA

2 SALURAN PRIMER

3 BANGUNAN BAGI/SADAP

4 SALURAN SEKUNDER

5 BANGUNAN SADAP

6 SALURAN PEMBUANG

7 KANTOR PENGAMAT

8 RUMAH DINAS

9 ………………………………..

Tata Cara Pengisian :

- Masing-masing sesuai urutan no 1 - 9 ditempel satu buah foto yang dapat menunjukan .............. , ........................................... 20…..
kondisi bangunan/ saluran yang ada Tim Pemantauan & Evaluasi
- Ukuran Foto 3R (8,9 cm x 12,7 cm) Balai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30
 FOTO DOKUMENTASI KONDISI LAPANGAN KEGIATAN O&P IRIGASI RAWA
TAHUN ANGGARAN . . . . . . . .

BBWS/BWS/SKPD TP-OP :
DAERAH IRIGASI RAWA :
TANGGAL PEMANTAUAN : BLANKO PE-9B

NAMA RUAS /
NOMENKLATUUR
NAMA SALURAN/
NO BANGUNAN FOTO DOKUMENTASI KETERANGAN
BANGUNAN
KOORDINAT
1 2 3 4 5

1 BANGUNAN PENGAMBILAN

2 SALURAN PRIMER

3 BANGUNAN PENGATUR

4 SALURAN SEKUNDER

5 BANGUNAN PENGATUR

6 SALURAN SUB SEKUNDER

7 KANTOR PENGAMAT

8 RUMAH DINAS

9 ………………………………..

Tata Cara Pengisian :

- Masing-masing sesuai urutan no 1 - 9 ditempel satu buah foto yang dapat menunjukan .............. , ........................................... 20…..
kondisi bangunan/ saluran yang ada Tim Pemantauan & Evaluasi
- Ukuran Foto 3R (8,9 cm x 12,7 cm) Balai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....................
31
32