LAPORAN PEMBENTUKAN DESA SIAGA

DI WILAYAH DESA SUKAMANAH

Disusun oleh :

Tim Desa Siaga Desa Sukamanah

KECAMATAN JONGGOL KABUPATEN BOGOR

JAWA BARAT
2013

KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadiran Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat dan
karunia-Nya kami dapat menyusun laporan hasil kegiatan survey mawas diri (SMD) dan
musyawarah masyarakat desa (MMD) di desa sukamanah kecamatan jonggol kabupaten
bogor.
Laporan ini kami susun dengan maksud sebagai bahan evaluasi dan dapat bermanfaat bagi
yang membutuhkan informasi.
Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada semua pihak baik langsung maupun tidak langsung sehingga laporan ini dapat
diselesaikan pada waktunya.

BAB I
 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Program strategi penurunan AKI/AKB di kabupaten bogor diupayakan melalui

pengembangan desa siaga, berdasarkan keputusan Menkes RI nomor
564/Menkes/SK/VII/2006 tentang pedoman pelaksanaan pengembangan desa siaga.
Desa siaga adalah desa yang penduduknya memiliki kesiapan sumber daya dan
kemampuan untuk mencegah dan mengatasi masalah-masalah kesehatan. Sebuah desa
telah menjadi desa siaga apabila desa tersebut telah memiliki sekurang-kurangnya
memiliki sebuah pos kesehatan desa sebagai upaya kesehatan bersumber daya
masyarakat (UKBM) yang dibentuk di desa dalam rangka mendekatkan /
menyediakan pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat desa.
Sebagai langkah pengembangan poskesdes melalui persiapan internal dan ekternal,
survei mawas diri (SMD) dan musyawarah masyarakat desa (MMD). Desa
sukamanah sebagai persiapan desa siaga telah melaksanakan langkah-langkah
pengembangan poskesdes tersebut dan akan diuraikan kegiatan-kegiatan tersebut pada
laporan ini.

B. TUJUAN

1. Umum
Setelah melaksanakan SMD dan MMD diharapkan dapat dicapai kesepakatan
untuk persiapan desa siaga di desa sukamanah

2. Khusus
Setelah melakukan SMD dan MMD diharapkan masyarakat mampu mengenal
masalah-masalah kesehatan yang ada di desa sukamanah dan merumuskan
rencana kegiatan dan tindak lanjut.

Lampiran : Surat keputusan kepala desa sukamanah

 Nomor :
Tanggal :
Tentang :

SUSUNAN PENGURUS FORUM MASYARAKAT DESA SIAGA DESA SUKAMANAH

KECAMATAN JONGGOL KABUPATEN BOGOR

1. PEMBINA : KEPALA DESA SUKAMANAH

2. PENGURUS HARIAN : BIDAN DESA

KETUA : ETI SUPIATI
WAKIL KETUA : R.FADIL A.MA
SEKRETARIS : UDIN MAHPUDIN
BENDAHARA : DEWI HARYANTI
3. BIDANG-BIDANG / SEKSI
A. BIDANG/SEKSI PELAYANAN
DAN SISTIM RUJUKAN : 1. MAEMUNAH
2. LILIS SURYANI
3. MIMIH AMINAH
B. BIDANG/SEKSI USAHA KESEHATAN
BERBASIS MASYARAKAT : 1. MANSUR
2. LILI KUSNAEDI
3. ANI YULIANI
C. BIDANG/SEKSI PENGAMATAN
PENYAKIT DAN RESIKO : 1. RIRIN DS (BIDES)
2. IJAH ROSIDAH
3. BARIYAH
D. BIDANG/SEKSI PENANGGULANGAN
KEGAWATDARURATAN DAN BENCANA : 1. SEMUA KADER
2. KASATGAS LINMAS
3. SAKIDAH
E. BIDANG/SEKSI KESEHATAN
LINGKUNGAN : 1. KEPALA DUSUN I & II
2. PARA KETUA RT & RW
3. KATMAH DAN
NURHASANAH
F. BIDANG/SEKSI PHBS DAN KADARZI : 1. ENOK KOMARIAH
2. ELIN
3. RACHMAWATI
RACHMAN

Sukamanah 8 juni 2013

Kepala desa sukamanah
 Hadi Sutardi
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA SUKAMANAH
Nomor :
Tentang :
PENGESAHAN PENGURUS FORUM MASYARAKAT DESA SIAGA DESA
SUKAMANAH KECAMATAN JONGGOL KABUPATEN BOGOR DENGAN RAHMAT
TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA SUKAMANAH
Menimbang :
a. Bahwa guna mewujudkan masyarakat yang sehat peduli dan tanggap terhadap
permasalahan kesehatan di desa sukamanah kecamatan jonggol melalui
pengembangan desa siaga diperlukan peran serta masyarakat
b. Bahwa dalam pengembangan desa siaga di desa sukamanah kecamatan jonggol telah
terbentuk pengurus masyarakat desa siaga yang perlu ditetapkan dengan surat
keputusan kepala desa
c. Bahwa penganngkatan yang dimaksud dalam keputusan ini dipandang perlu untuk
ditetapkan dengan surat keputusan kepala desa
Mengingat :
a. Undang-undang nomor 32 tahun 2004 tentang pemerintahan daerah (lembaran negara
republik indonesia tahun 2004 nomor 125, tambahan lembaran negara republik
indonesia nomor 4437)
b. Peraturan pemerintah nomor 73 tahun 2005 tentang desa (lembaran negara republik
indonesiatahun 2005 nomor 4588)
c. Peraturan bersama menteri dalam negeri nomor 34 tahun 2005 dan nomor 1138/
MENKES/ SK / VII/ 2005 tentang pedoman penyelenggaraankabupaten/ kota sehat.
d. Keputusan menteri kesehatan republik indonesia nomor 564/ MENKES/ SK/ VII/
2006 tentang pedoman pelaksanaan pengembangan desa siaga.
e. Peraturan daerah kabupaten bogor nomor 41 tahun 2004 tentang organisasi dan tata
kerja pemerintahan desa (lembaran daerah kabupaten bogor tahun 2004).
Memperhatikan :
Berita acara pembentukan pengurus forum masyarakat siaga desa sukamanah
kecamatan jonggol tanggal 8 juni 2013
MEMUTUSKAN
Menetapkan
kesatu : menegaskan pengurus forum masyarakat desa siaga desa sukamanah
kecamatan jonggol sebagaimana tercantum dalam keputusan ini dan
merupakan satu kesatuan dengan keputusan ini
kedua : mengangkat nama-nama sebagaimana tercantum dalam lampiran II (dua)
keputusan ini sebagai pengurus forum masyarakat desa siaga desa
sukamanah periode 2013 s/d 2018.
Ketiga : tugas pengurus sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu adalah sebagai
berikut:
a. Menggerakan dan memotifasi kader dan masyarakat untuk berpartisipasi
aktif dalam pengembangan desa siaga
b. Membantu masyarakat dalam mengartikulasi kebutuhannya dan
membantu mengidentifikasi masalah kesehatan yang dihadapinya
c. Membantu masyarakat mengembangkan kapasitas agar dapat menangani
masalah kesehatan yang dihadapinya secara efektif
d. Mendorong dan meyakinkan para pembuat kebijakan dan pencapaian
indikator desa siaga
e. Melaksanakan pertemuan / musyawarah secara berkala dan atau sesuai
kebutuhan untuk membahas masalah kesehatan atau hal lain yang
berkaitan dengan kesehatan masyarakat
Keempat : segala biaya yang timbul akibat ditetapkan keputusan ini dibebankan kepada
anggaran desa dan swadaya masyarakat
Kelima : keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan didalamnya akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di sukamanah
Pada tanggal 8 juni 2013

Kepala Desa

Hadi Sutardi
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM MASYARAKAT DESA SIAGA
DESA SUKAMANAH KECAMATAN JONGGOL
KABUPATEN BOGOR

Pada hari ini sabtu tanggal 8 juni tahun 2013 bertempat di aula kantor desa sukamanah
kecamatan jonggol kabupaten bogor, dimulai pukul 09.00 wib s/d 12.00 wib, telah
dilaksanakan musyawarah pembentukan pengurus forum masyarakat desa siaga desa
sukamanah kecamatan jonggol kabupaten bogor yang dihadiri oleh:
1. Perangkat Desa Sukamanah
2. Pengurus lembaga pemberdayaan masyarakat (LPM) Desa Sukamanah
3. Pengurus TP PKK Desa Sukamanah
4. Ketua RW dan RT sedesa sukamanah
5. Toma, Toga dan Tokoh pemuka masyarakat desa sukamanah
Kegiatan musyawarah dipimpin oleh kepala desa sukamanah kecamatan jonggol kabupaten
bogor setelah disampaikan penjelasan dan dilakukan pembahasan telah menghasilkan
beberapa keputusan sebagai berikut:
1. Telah terbentuknya pengurus forum masyarakat desa siaga desa sukamanah masa bakti
2013-2018 yang terdiri dari:
 Ketua : ETI SUPIATI
 Wakil Ketua : R. FADIL A.Ma
 Sekretaris : UDIN MAHPUDIN
 Bendahara : DEWI HARYANTI
 Bidang-bidang/seksi-seksi
a. Bidang/seksi pelayanan dasar
dan sistem rujukan : 1. MAEMUNAH KS
2. LILIS SURYANI
b. Bidang/seksi usaha kesehatan
berbasis masyarakat : 1. RT. MANSYUR
2. RT. A. SUDIRTA
c. Bidang/seksi pengamatan penyakit
dan resiko : 1. RIRIN DS. AM.KEB (BIDES)
2. IJAH ROSIDAH
3. BARIYAH
d. Bidang/seksi penanggulangan
kegawatdaruratan dan bencana : 1. SEMUA KADER POSYANDU
2. KASATGAS LINMAS
e. Bidang/seksi kesehatan lingkungan : 1. KEPALA DUSUN I DAN II
2. PARA KETUA RW DAN RT
f. Bidang/seksi PHBS dan kadarzi : 1. ENOK KOMARIAH
: 2. ELIN
2. Susunan pengurus sebagaimana tersebut diatas selanjutnya akan ditetapkan dengan
keputusan kepala desa
3. Untuk kegiatan lebih lanjut diserahkan kepada pengurus dalam penyusun rencana
kegiatan dan hal-hal terkait dengan kegiatan pengembangan desa siaga sesuai tata kerja
yang ditetapkan dengan tetap senantiasa berkoordinasi dengan kepala desa dan unsur
terkait.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dijadikan bahan lebih lanjut.

Sukamanah, 8 juni 2013

Mengetahui
Kepala Desa Sukamanah Pimpinan Rapat /Musyawarah

Hadi Sutardi