Anda di halaman 1dari 1

FORM EVALUASI KEGIATAN CODE BLUE RS

Tanggal : .....................

Panggilan diterima :.............WIB

Tim code blue datang :............WIB

No RM Pasien : .................................. Ruang : ...............

Henti Jantung / Kegawat Daruratan Medis*

Survey Primer BHD : Sadar/Tidak Sadar*; Nadi Teraba/Tidak Teraba........x/menit

TD ................. RR ..........x/menit Sat %

Oksigen Terpasang/Tidak*
Akses Intravena Ada/Tidak*
Monitor Terpasang/belum*
Perlu Defib/Tidak*

Hasil : Meninggal/ROSC ditetapkan jam............WIB

Saran : dipulangkan/pindah ICU/Pindah IGD*

Perawat Ruangan :

Tim CodeBlue : Leader ............; Perawat IGD ..............; Perawat ICU..............

Ket : * pilih salah satu

Perawat Ruangan Leader Tim

................................... ................................

Anda mungkin juga menyukai