SD Xaverius C Ambon

BUKU INDUK MURID Pasfoto

Nomor Induk :
YPKKA
NISN :

Kls.1
A. KETERANGAN MURID 3x4
1. Nama Murid : a. Lengkap :
b. Panggilan :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Kelahiran : a. Tanggal :
b. Tempat :
4. Agama : * Katolik * Protestan * Islam * Hindu * Budha
5. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan *)
6.Jumlah saudara : a). Kandung = b). Tiri = c). Angkat =
7. Bahasa Sehari-hari di Keluarga :
8.Keadaan Jasmani : a).berat badan = kg. B).Tinggi badan = cm.
: c).Gol. Darah =

Kls.2
: d).penyakit yg pernah di derita = 3x4
9. Alamat :
10. No. Telepon :
11. Jarak tempat tinggal ke sekolah :
B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI MURID
a. Nama : a). Ayah :
b). Ibu :
b. Pendidikan tertinggi. : a). Ayah = b).Ibu =
c. Pekerjaan : a). Ayah = b).Ibu =
d. Wali Murid (jika mempunyai)
1). Nama :
2). Hubungan keluarga :

Kls.3
3x4
3). Pendidikan Tertinggi :
4). Pekerjaan/Jabatan :
C. PERKEMBANGAN MURID
1. Pendidikan sebelumnya
a. Masuk menjadi murid baru tingkat I
a). Asal murid : Rumah Tangga / Taman Kanak-kanak *)
b). Nama Taman kanak-kanak :
c). Alamat :
d). Tanggal dan Nomor STTB :
b. Pindah dari sekolah lain.
a). Nama sekolah Asal :
Kls.4

b). Dari tingkat : 3x4

c. di
a).terima
Diterima
tanggal
tanggal :
b). Di tingkat :
2. Prestasi Belajar (Hal.berikut)
3. Keadaan
a. Tahun
b. Berat Badan (Kg)
c. Tinggi Badan (Cm)
d. Penyakit
e. kelainan Jasmani
D. BEASISWA
Kls.5

Jenis Beasiswa :
3x4
E. MENINGGALKAN SEKOLAH
1. Tamat belajar
a. Tahun Tamat : Thn: No.STTB:
b. Melanjutkan ke sekolah : di
2. Pindah sekolah
a. Dari tingkat :
b. Kesekolah :
c. Ke tingkat :
d. Tanggal :
3. Keluar Sekolah
a.Tanggal :
Kls.6

b. Alasan : 3x4
LAIN-LAIN:
Catatan yang penting: