Lampiran III

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rolando Ihza Agistarama, A. Md Tra., ANT III

Tempat dan tanggal lahir : Bondowoso, 18 Oktober 1999

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : Perum Kembang Permai J2 Bondowoso, Jawa Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh
pemerintah;
3. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
4. Sehat jasmani dan rohani serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-
obatan terlarang atau sejenisnya;
5. Bersedia untuk ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Kementerian Perhubungan;
6. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan lainnya selain di telinga
(bagi wanita) kecuali disebabkan oleh ketentuan agama atau adat dan tidak bertato/bekas
tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan (bagi pria) kecuali disebabkan oleh
ketentuan agama atau adat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Kementerian Perhubungan untuk
membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada Seleksi PPPK Kementerian Perhubungan
Formasi Tahun Anggaran 2022.

Yang membuat pernyataan

Bondowoso, 22 Desember 2022

(Rolando Ihza Agistarama)