Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR OBSERVASI PASIEN SELAMA DIRUJUK

Nama :
Usia :
NO RM :
Alamat :

TANGGAL/JAM KELUHAN PEMERIKSAAN TINDAKAN KETERANGAN

Petugas yang merujuk Sumenep,.........................

Petugas Penerima rujukan

................................ ..........................................

Anda mungkin juga menyukai