SURAT PERNYATAAN

YANG BERTADATANGAN DI BAWAH INI

NAMA : I WAYAN MUDASTRA
JENIS KELAMIN :LAKI – LAKI
UMUR :47
ALAMAT :DUSUN 1 WANAMUKTI BARAT

Bahwa saya sanggup menjual LPG 3 kg dan akan mematuhi segala ketentuan dan
peraturan yang berlaku yaitu :
1. Tidak memindah tangakan dan/ atau mengganti kepemilikan tanpa persetujuan SKPD
yang membidangi;
2. Tidak memindahkan alamat pangkalan tabung gas LPG 3 kg tanpa persetujuan SKPD yang
membidangi ;
3. Tidak menerima suplai yang bukan dari agen LPG 3 KG mitranya;
4. Tidak menjual LPG 3 kg diatas HET yang telah ditetapkan oleh pemerintah daerah ;
5. Tidak mendistribusikan tabung gas LPG 3 kg ke pengguna tabung gas LPG 3 kg yang bukan
berada dalam wilayah kerjanya dan/atau pengguna tabung gas LPG 3 kg yang tidak bisa
menunjukan kartu kendali ;
6. Tidak menyimpan tabung gas LPG 3 kg di lokasi lain ;
7. Tidak melakukan dan atau turutserta dalam aktivitas memindahkan isi dari tabung gas LPG
3 kg ke tabung lain nya, mengurangi isi / takaran / volume, merusak segel, dan / kemasan
tabung gas lpg yang tidak sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku ;
8. Tidak menjual tabung gas LPG 3 kg menggunakan kendaraan roda tiga atau lebih ;
9. Tidak menjual tabung gas LPG 3 kg ke pada pengecer ;

Dan saya bersedia di beri sanksi pencabutan izin/kontrak dari pemerintah bilamana saya tidak
mematuhi nya.

Demekian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Wanamukti barat 30 desember 2019

I WAYAN MUDASTRA
 SURAT PERMOHONAN
Nomor :500/296/pem Kepada

Lampiran :1 (satu) examplar

Perihal : permohonan rekomendasi yth. Pemimpin perusahaan

Pendirian tabung gas LPG 3 kg PT. gopal sarana energi

Agen PT. gopal sarana energi

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : I Wayan Mudastra

Umur : 47 tahun

Alamat : Dusun 1 Wanamukti Barat

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak kiranya dapat di rekomendasikan

untuk pendirian pangkalan tabung gas LPG 3 kg bersubsidi untuk melayani kebutuhan masyarakat
untuk melayani di lingkungan tempat tinggal saya, sebagai pertimbangan bapak saya lampirkan
beberapa persyaratan sebagai berikut :

1. Fotocopy KTP yang berlaku

2. Fotocopy surat keterangan izin usaha dari desa / lurah dan di setujui camat.
3. Fot Gudang / tempat penyimpanan tabung gas LPG 3 kg
4. Foto alat timbang tabung
5. Foto bak air pengujian tabung
6. Foto apart/alat pemadam kebakaran.
7. Photo warna 3x4 (dua lembar)
8. Daftar pegguna tabung gas LPG 3 kg disekitar wilayah pangkalan baru
9. Surat pernyataan kesanggupan penyaluran tabung gas LPG 3 kg

Selanjut nya dalam penyaluran terhadap masyarakat saya selaku pemilik pangkalan bersedia
mentaati segala peraturan yang ditetapkan pemerintah dan bila mana aturan tersebut saya
langar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian permohonan ini saya ajukan atas perkenaan bapak diucapkan terima kasih

Wanamukti barat, 30 desember 2019

I WAYAN MUDASTRA

Mengetahui

Camat Kepala Desa Wanamukti Barat

Drs. SUDARSO I KOMANG MERTA

Nip. 19671218199403 1 010