LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - P1

SMK NEGERI 1 ANYER KABUPATEN SERANG

Jl. Raya Anyer-Mancak KM.02 Grogol Indah (0254) 7960522 Anyer 42466

Anyer , 23 Agustus 2022

Nomor : 002/ LSP-SMKN1ANYER/ VIII/ 2022

Perihal : Perubahan nama peserta Diklat ASKOM

Lampiran :-

Kepada Yth :
Ketua Badan Nasional Sertifikasi
Profesi
Di
Jakarta

Dalam rangka meningkatkan kualitas dan kuantitas asesor di Lembaga Sertifikasi Profesi yang
kami pimpin, dengan ini kami mohon dapat diberikan kesempatan untuk menyelenggarakan pelatihan
aseseor kompetensi, sebagai bahan pertimbangan berikut kami sampaikan usulan rencana dan data
LSP kami :

A Data LSP/ CLSP No. Lisensi :

Sektor/subsektor : Kompetensi Keahlian
Jumlah Asesor yang teregistrasi oleh LSP : 11
Jumlah pemegang sertifikat kompetensi LSP : -
Laporan Sertifikasi 1 tahun terakhir bagi LSP terlisensi : -
Jumlah Jejaring : -
B Data Pelatihan Asesor Kompetensi
Tempat : SMKN 1 Cilegon
Waktu : 08.00 – 17.00
Jumlah Peserta : 20 orang (terlampir)
Nara sumber (Master Asesor) : Sulistiowati
Tanggal Pelatihan Asesor Kompetensi : 05 – 08 September 2022
Tanggal Pelaksanaan Asesmen Calon Asesor (ACA) : 09 September 2022
Jumlah Skema : 11 Skema
Kompetensi Teknis/Bukti Pengalaman Dibidangnya : Terlampir
Surat Pernyataan Keabsahan Peserta : Terlampir

Demikian yang dapat kami sampaiakan, atas perhatian dan arahan lebih lanjut diucapkan
terimakasih.

LSP P1 SMKN 1 Anyer

Slamet Nurhadi, S.T

Direktur LSP
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - P1
SMK NEGERI 1 ANYER KABUPATEN SERANG
Jl. Raya Anyer-Mancak KM.02 Grogol Indah (0254) 7960522 Anyer 42466

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN PESERTA PELATIHAN ASKOM

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Slamet Nurhadi, S.T
Jabatan : Direktur LSP SMKN 1 Anyer
Alamat : Jl. Pabean Link. Duku Malang Rt 08, Rw 04 Kel. Tegal
Bunder Kec. Purwakarta Kota Cilegon - Banten
Nomor Telephone/HP : 0838 0856 7643
Email/website : slametnurhadi20@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa peserta sebagaimana terlampir merupakan calon

peserta yang telah memenuhi persyaratan sebagai peserta akan mengikuti pelaksanaan
kegiatan pelatihan asesor kompetensi yang akan diselenggarakan pada :
Hari / Tanggal : Senin s.d Jumat , 5 s.d 9 Oktober 2021
Tempat : SMKN 1 Cilegon Banten
Angkatan : 01 (Pertama)

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilegon , 23 Agutus 2022

Yang Menyatakan

Slamet Nurhadi, S.T

Direktur LSP
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - P1
SMK NEGERI 1 ANYER KABUPATEN SERANG
Jl. Raya Anyer-Mancak KM.02 Grogol Indah (0254) 7960522 Anyer 42466

Daftar Peserta Pelatihan Asesor Kompetensi Tahun 2022

Lembaga Sertifikasi Profesi P1 SMKN 1 Anyer
No Nama L/P No. KTP Skema Bukti
(Sesuai KTP) Kompetensi
1 Hermansyah Yuldar L 3175070312840004 Rekayasa Perangkat Lunak Ada
2 M. Saefudin L 3672011805920002 Teknik Elektronika Industri Ada

3 Firman Faturrohman L 3604302606870002 Rekayasa Perangkat Lunak Ada

4 Ahmad Zamzami L 3604301301840001 Teknik Komputer Dan Jaringan Ada

5 Ahmad Gazali L 7404092812870001 Teknik Elektronika Industri Ada

6 Erna Sugito, S.St P 198607172022212016 Housekeeping Ada

7 Kamal Maulana, S.Kom L 3604301809770001 Teknik Informatika Ada

8 E. Nina Srihandayani P 3604326611860002 Kimia Industri Ada

9 Slamet Nurhadi L 3672072910840001 Teknik Mekanik Industri Ada

10 Fajri Amrullah, St L 3604302601830004 Teknik Mekanik Industri Ada

11 Kher Zaenul Iwan L 36043218048800003 Kimia Industri Ada

12 Ani Fitriani, S.Pd P 3604054903970001 OTKP Ada

13 Beni Rahman L 3602182206810001 Multimedia Ada

14 Hamami L 3604240205910001 Multimedia Ada

15 Andi Kusuma Pratama, ST L 3603121108960001 Desain Komunikasi Visual Ada

16 Aliman Firdaus L 3603282312930002 Teknik komputer dan jaringan Ada

17 Dian Afriady L 3671052305770003 Multimedia / Broadcasting Ada

18 Sutarman L 3603120507750006 TKRO Ada

19 Dedi Purwanto L 3603162403100018 TKRO Ada

20 Adi Irwanto L 3603132611860002 Teknik Komputer dan Jaringan Ada

Cilegon , 23 Agutus 2022

Yang Menyatakan

Slamet Nurhadi, S.T

Direktur LSP
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - P1
SMK NEGERI 1 ANYER KABUPATEN SERANG
Jl. Raya Anyer-Mancak KM.02 Grogol Indah (0254) 7960522 Anyer 42466

FORM PENGENDALIAN PERSETUJUAN CALON PENYELENGGARA

PELATIHAN ASESOR KOMPETENSI

I. DATA PENYELENGGARA
No Uraian Ada Tidak Ada
1 Surat Permohonan :
2 Nama LSP/CLSP/Institusi :
3 No. Lisensi LSP / Tahun :
4 Sektor/Sub Sektor/Bidang :
5 Alamat :
6 Nama Penanggung Jawab Pelatihan :
7 No. Kontak Yang dapat Dihubungi :
8 Jumlah Asesor Yang Teregister di LSP :
9 Jumlah Pemegang Sertifikat Kompetensi LSP :
10 Lembar Verifikasi Skema Bagi CLSP :

II. DATA PESERTA

No Uraian Ada Tidak Ada
1 Jumlah Peserta :
2 Sektor/Sub Sektor/Bidang :
3 Latar Belakang Pendidikan Peserta :
Kompetensi Teknis/Bukti Pengalaman
4 :
Dibidangnya
Nama Jejaring LSP yang memberikan
5 :
rekomendasi peserta

III. DATA PELATIHAN

No Uraian Ada Tidak Ada
1 Tempat Pelatihan :
2 Alamat Tempat Pelatihan :
3 Tanggal Pelaksanaan :
4 Usulan Master Asesor :
Skema Sertifikasi yang dijadikan acuan
5 :
pelatihan untuk tugas peserta
6 TUK :
7 Tanggal Asesmen Calon Asesor :
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI - P1
SMK NEGERI 1 ANYER KABUPATEN SERANG
Jl. Raya Anyer-Mancak KM.02 Grogol Indah (0254) 7960522 Anyer 42466

IV. REKOMENDASI PELAKSANAAN SERTIFIKASI OLEH BNSP

Memperhatikan data tersebut diatas, BNSP :

MENYETUJUI/TIDAK MENYETUJUI Pelatihan Asesor Kompetensi
Pelaksanaan Pelatihan : Tanggal : 05 – 08 Sepetember 2022
Jumlah Kelas : 1
Master Asesor Nara Sumber : 1. Sulistiowati
2. Sri
Master Asesor Penguji : 1. Sutri Lasmini
2. Aiyub
3. Legimin
Pelaksanaan Asesmen Calon Asesor (ACA) :
Tanggal : 09 September 2022
Jakarta , ..................................... 2021
Verifikator

....................................

Komisioner Koordinator
Bidang Sertifikasi dan Pengembangan SDM

..........................................................