SURAT IZIN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali siswa:

Nama : M. RAHMAT
Pekerjaan : ......................
Alamat : Pasirpanjang
Kec. Manonjaya – Kab. Tasikmalaya

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya:

Nama : AGNI LU’LU FAUZAN

Kelas : 7.B (Tujuh)
Sekolah : SMP Islam Bahrul Ulum
Jl. Kel. Awipari Cibeureum – Kota Tasikmalaya

Tidak keberatan dan mengizinkan anak saya untuk mengikuti lomba MTQ tingkat SMP se-
Propinsi Jawa Barat dalam Festival Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) tahun 2013

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan oleh yang
bersangkutan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 15 Mei 2013

Orang Tua/Wali Siswa

M. RAHMAT