Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
dengan ini mengizinkan anak saya tersebut di atas untuk mengikuti Kegiatan KOSN Jenjang
SMA/SMK/MA/lainnya*) pada cabang olahraga Karete/Pencak Silat *).
Demikian surat izin ini di buat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pendaftaran kegiatan KOSN
Jenjang SMA/SMK/MA/Lainnya.
Materai 6000
………………………………………………….