ASURANSI PENGANGKUTAN BARANG (INDAH CARGO)

SUBMISSION FORM

Applicant ( Nama tertanggung) : ANJAS JATI KUSUMA

Address ( Alamat tertanggung) : BANDUNG

Trade or Business of the Applicant ( Jenis bisnis tertanggung) : HONDA VARIO 150CC

CARGO TO BE INSURED :
(KARGO YANG AKAN DIASURANSIKAN) : HONDA VARIO 150CC (BEKAS)
Packing Method (whether containerized FCL/LCL/Breakbulk/others (please specify)
( Cara pengemasan barang ) : Packing Kayu

VOYAGE
(TEMPAT & ASAL TUJUAN)
ASAL PENERIMA
From: BANDUNG
TO: KP TERITIRt.003/Rw .005, Kel.Karet,
Kec.Sepatan, Kab. Tangerang , Prov. Banten

Inter island Land Transit

From: - From: -

To - To -

Others: - Transshipment (if any) -

TOTAL ANNUAL VOLUME:
(NILAI PENGIRIMAN BARANG DALAM SETAHUN)

From : Tol: Domestic Inland Transit

BANDUNG TANGERANG -

Estimated annual shipments by Sea Air Inland

( Perkiraan pengiriman ✔
barang melalui )

MAXIMUM LIMIT OF LIABILITY PER CONVEYANCE

( NILAI MAKSIMUM PENGIRIMAN BARANG PER PENGIRIMAN )

By steel vessel By Barge By Truck

Maximum value anyone shipment
( Nilai maximum per pengiriman ) By Aircraft By Rail Others (pls specify)

Basis of Valuation ( Dasar penilaian barang ): Rp.15.000.000-,

INSURING CONDITIONS
(KONDISI ASURANSI YANG DIINGINKAN)

✔□ ICC”A” 1.1.82
✔□ ICC”B” 1.1.82
✔□ICC”C” 1.1.82
□ Others
_
□ War, Strikes, Riots and Civil Commotion Coverage
 CURRENT INSURER
(PIHAK ASURANSI SAAT INI, APABILA SUDAH PERNAH MENGIKUTI ASURANSI SEBELUMNYA )
Company ( Pihak Asuransi)
-

Rates & Terms ( Rate & Kondisi )

Rp 56.000.

Applicant Agent/ Broker Dated :

ANJAS JATI KUSUMA Menajemen indah cargo 4 JANUARI 2023

The information set forth in this application is warranted correct and a true basis on which insurance may be granted,
but in no way binds the applicant to accept quotation or insurers to accept risk.

Informasi yang dicantumkan dalam aplikasi ini dijamin kebenarannya dan dibuat secara benar di mana pihak
asuransi akan memberikan, namun tidak akan mengikat pemohon untuk menerima penawaran ataupun pihak
asuransi untuk menerima resiko.