Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SAH DATA

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHYU IRAWAN

NIK : 3517022007920003

Alamat Email : Wahyuirawannn@gmail.com

Nomor Telepon : 085777724699

Menyatakan bahwa kepemilikan sah atas fisik dan data pendukung lain atas kendaraan
dengan Informasi Berikut :

Nomor Polisi : L 1586 HI

Kebutuhan Jebis BBM Bersubsidi

 Bio Solar
 Pertalite

Sebagai lampiran surat pernyatan , disertakan juga dokumen pendukung berupa :

- Foto diri dengan KTP


- Foto STNK & KTP dalam sata Frame

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Jombang, 22 Januari 2023

WAHYU IRAWAN

Anda mungkin juga menyukai