Nomor : 02/Y.

AR/I/2023
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Izin Pendirian Satuan
PAUD/PNF *)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan,
Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Bantul

di–
Bantul

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pendiri : Wiwin Wijonarko

Alamat (sesuai KTP) : Ngentak, Caturtunggal, Depok, Sleman
No. Telepon Pendiri : 089627253209
Nama Badan Hukum/Yayasan/ : Amalia Rahman
Perkumpulan

Mengajukan permohonan izin pendirian Satuan Pendidikan dengan

keterangan sebagai berikut:
Nama Satuan Pendidikan : Alifa Muslim Montessori Bantul
Bentuk Satuan Pendidikan : Kelompok Bermain
Alamat Satuan Pendidikan : Jl. Lingkar Timur Ringroad Bantul
No. Telepon Satuan Pendidikan : 085 629 536 53
Luas Tanah : 765 m²
Status Tanah : Sewa
Luas Bangunan : 600 m²
Status Bangunan : Sewa

Demikian permohonan izin pendirian ini saya buat dengan sebenar-

benarnya dan apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/informasi serta
lampirannya tidak benar, maka saya menyatakan bersedia dibatalkan izin yang
saya miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Atas dikabulkannya permohonan ini, saya haturkan terima kasih.

Bantul, 25 Januari 2023

Hormat saya,

Wiwin Wijonarko

*) coret salah satu