- PEMERINTAH KOTA MEDAN

KECAMATAN MEDAN PETISAH

KELURAHAN SEI PUTIH TENGAH
Alamat Kantor : Jl. Periuk No. 53 Medan-20118 Telp. (061)-4522668

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NO :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rizka Khairunnisa Lubis, SSTP, MSP

NIP : 19890611 201010 2 001
Jabatan : Lurah Sei Putih Tengah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Keluarga Miskin dan Orang Tidak Mampu pada kelurahan Sei Putih Tengah telah sesuai dengan
Peraturan Walikota Medan No. 800/16824/Tahun 2022 tentang Kriteria Fakir Miskin dan Orang
Tidak Mampu di Kota Medan.
2. Data Keluarga dan Orang Tidak Mampu kelurahan Sei Putih Tengah adalah sebagai berikut :

JUMLAH KEPALA KELUARGA

DITEMUKAN PINDAH MENINGGAL

NO LINGK KET
GAN TIDAK
ADA TDK ADA
TDK DA DITEMUKAN
LAYAK KAB/KOTA KELURAHAN AHLI AHLI
LAYAK
WARIS WARIS

1 1 15 74 0 2 1 1 0 22
2 2 2 1 0 0 0 0 0 0

3 3 3 1 0 0 0 0 0 0

4 4 14 22 0 0 1 1 0 18

5 5 18 19 1 2 0 1 0 28

6 6 9 23 0 2 1 2 0 10

7 7 2 8 0 2 0 0 0 4

Total 63 148 1 8 3 5 0 88

3. Saya bertanggungjawab secara formal dan material apabila dikemudian hari terjadi permasalahan
data dan penyerahan bantuan dimaksud, sesuai dengan ketentuan hukum dan perundang-undangan
yang berlaku.

4. Demikian Surat Pernyataan TanggungJawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

LURAH SEI PUTIH TENGAH

KECAMATAN MEDAN PETISAH

Rizka Khairunnisa Lubis, SSTP, MSP

PENATA MUDA TK-I
NIP. 19890611 201010 2 001