KEPOLISIAN DAERAH KALSEL

RESORT HULU SUNGAI SELATAN

POLSEK SIMPUR

BHABINKAMTIBMAS / PETUGAS POLMAS

DESA / KEL / KAWASAN .............................

DOKUMEN POLRI / TERBATAS

BLANGKO KUNJUNGAN KE TEMPAT USAHA/KANTOR

Jenis Usaha / Jam Kerja / 07:30:00 -

Nama Tempat Usaha / Kantor Toko Nana Kios
Bidang Operasional 22:00:00

Alamat Lengkap Jl. Kapuh Rt. 03 Rw. 02 Desa Kapuh Kec. Simpur Kab. Hss No. Telp 083159027755

Tempat & Tanggal

Nama Misnawati (LAKI-LAKI ) Rantau , 05/09/1988
Penanggung Jawab Usaha / Lahir
Kantor Jl. Kapuh Rt. 03 Rw. 02 Desa Kapuh Kec. Simpur Kab.
Alamat No. HP 083159027755
Hss

Tempat & Tanggal

Nama Misnawati (LAKI-LAKI) Rantau , 05/09/1988
Lahir
Penanggung Jawab Keamanan
Jl. Kapuh Rt. 03 Rw. 02 Desa Kapuh Kec. Simpur Kab.
Alamat No. HP 083159027755
Hss

Cara untuk Dihubungi

Telpon 083863911331
dalam Keadaan Darurat

Jumlah Karyawan / Pegawai dll.

Jumlah 1 orang Asrama TDK ADA
(termasuk WNA)

Data Karyawan / Pegawai Tempat & Tanggal

Nama Jabatan / Bagian No. HP
*untuk tempat usaha / kantor Lahir
yang berskala besar cukup diisi data manager / kepala
bagian Norhayati Kapuh, 15/08/2003 Penjaga toko 083863911331

Catatan : Tidak menjual minyak goreng lagi karena sekarang harga nya sangat mahal, yg awalnya harga minyak merk BATIK 16 ribu 1 liter sekarang menjadi 25 ribu 1 liter

Catatan Nama Lengkap Tanda Tangan Tanggal/bulan/tahun

Pelaksanaan Yang Menerima Kunjungan
Kunjungan Norhayati
Nama Bhabinkamtibmas MUHAMMAD WIRA TAQWA