Laporan Kegiatan Peserta

(Log Book)
Program Pendidikan Profesi Dokter
(P3D)

Penyusun :
Nelva K. Jusuf
Imam Budi Putra
Nova Z. Lubis
Khairina

Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
 PAS FOTO
3x4
IDENTITAS PESERTA
Periode : .................s/d................ WARNA

NAMA : …………………………………

NIM : ………………………………...

JENIS KELAMIN : …………………………...

ALAMAT : …………………………....

AGAMA : ………………………………...

NO. TELP / HP : ………………………………...

EMAIL : …………………………….......

NAMA ORANG TUA / WALI :........................................

ALAMAT ORANG TUA : ………………...……………….

PEKERJAAN ORANG TUA : ……………..……………….

NO. TELP/HP :.........................................

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 1

 DAFTAR STAF PENGAJAR
RUMAH SAKIT PENDIDIKAN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN
KELAMIN
No. Nama Status
1 Dr. dr. Ramona Dumasari Lubis, FK USU/RS Ketua Departemen/
SpKK(K), MKed(KK) HAM/ RSP USU Ketua Divisi Kusta
2 dr. Flora Marlita Lubis, SpKK, FK USU/RS Sekretaris Departemen/
MKed(DV) HAM/ RSP USU Ketua Divisi Mikologi

3 Prof. Dr. dr. Nelva K. Jusuf, FK USU/RS Ketua Divisi Kosmetik

SpKK(K) HAM/ RSP USU

4 dr. Ariyati Yosi, SpKK(K), FK USU/RS Ketua Divisi

MKed(KK) HAM/ RSP USU Dermatologi Umum

5 dr. Deryne Anggia Paramita, FK USU/RS Ketua Divisi

MKed(KK), SpKK(K) HAM/ RSP USU Dermatologi Anak
6 Dr. dr. Imam Budi Putra, MHA, FK USU/RS Ketua Divisi Tumor dan
SpKK(K) HAM/ RSP USU Bedah Kulit
7 dr. Riana Miranda Sinaga, FK USU/RS Ketua Divisi
SpKK, MKed(DV) HAM/ RSP USU Dermatopatologi
8 dr. Cut Putri Hazlianda, FK USU/RS Ketua Divisi Alergi dan
MKed(DV), SpDV HAM/ RSP USU Imunologi
9 dr. Riyadh Ikhsan, SpKK, FK USU/RS Ketua Divisi IMS
MKed(DV) HAM/ RSP USU
10 Prof. Dr. dr. Irma D. Roesyanto, FK USU/RS Divisi Alergi dan
SpKK(K) HAM/ RSP USU Imunologi
11 dr. Khairina, SpKK, MKed(DV) FK USU/RS Divisi Kosmetik
HAM/ RSP USU
12 dr. Dina A. Dalimunthe, FK USU/RS Divisi Dermatologi
MKed(KK), SpKK HAM/ RSP USU Umum
13 dr. Nova Zairina Lubis, FK USU/RS Divisi Dermatologi Anak
MKed(DV), SpDV HAM/ RSP USU
14 dr. Richard Hutapea, SpKK(K) RSHAM/ Staf Divisi IMS
LB FK USU
15 dr. Kristo A. Nababan, SpKK(K), RSHAM/ Staf Divisi Alergi dan
MKed(DV) LB FK USU Imunologi

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 2

 16 dr. Mila Darmi, SpKK RSHAM/ Staf Divisi Kusta
LB FK USU
17 dr. Kristina Nadeak, SpKK(K) RSHAM/ Staf Divisi IMS
LB FK USU
18 dr. Sri Wahyuni Purnama, RSHAM/ Staf Divisi Tumor dan Bedah
SpKK(K) LB FK USU Kulit
19 dr. Meidina K. Wardani, RSHAM/ Staf Divisi Mikologi
SpKK(K) LB FK USU
20 dr. Isma Aprita Lubis, SpKK RS Dr. Pirngadi/ Divisi Mikologi
Staf LB FK USU
21 dr. Remenda Siregar, SpKK(K) RS Dr. Pirngadi/ Divisi Tumor dan Bedah
Staf LB FK USU Kulit

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 3

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN PROGRAM PROFESI DOKTER
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

Minggu I : RS USU

Hari Jam Kegiatan Pembimbing Nilai Tanda

Tanggal (WIB) tangan
Senin, 08.00-09.00 Orientasi
……….. pendidikan oleh
Koordinator
P3D DV FK
USU

09.00-10.30 PRETEST

13.00-16.00 Diskusi ruam ………………. ………. …………..

dan status
Selasa, 08.00 Hadir di
……….. Departemen
IKKK

08.00-16.00 Bed Side

Teaching (Tinea ……………….. ……….. …………..
kruris)
Rabu, 08.00 Hadir di
……….. Departemen
IKKK

08.00-16.00 Bed Side

Teaching
(Dermatitis ………………... ……….. …………..
kontak alergi)

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 4

Kamis, 08.00 Hadir di
……….. Departemen
IKKK

Bed side
08.00-16.00 teaching (akne ………………... ……….. ………..
vulgaris)
Jumat, 08.00 Hadir di
………. Departemen
IKKK

08.00-16.00 Bed side

teaching ………………... ……….. …………..
(Skabies)

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 5

Minggu II: RS USU
Hari Jam Kegiatan Pembimbing Nilai Tanda
Tanggal (WIB) tangan
Senin, 08.00 Hadir di Departemen
IKKK
………..

08.00-16.00 Diskusi kelompok

Pioderma ………………. ……… ………..

Selasa, 08.00 Hadir di Departemen

IKKK
………..

08.00-16.00 Diskusi kelompok :

Dermatitis atopik dan
Reaksi alergi obat ………………. ……… ………..

Rabu, 08.00 Hadir di Departemen

IKKK
………..

08.00-16.00 Diskusi kelompok

infeksi menular
seksual (infeksi
Gonore dan sifilis) ………………. ……… ............

Kamis, 08.00 Hadir di Departemen

IKKK
………..

08.00-16.00 Diskusi kelompok:

Kusta ………………. ……… ………...

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 6

 Jumat, 08.00 Hadir di Departemen
IKKK
………..

08.00-16.00 Diskusi kelompok

penyakit kulit oleh
karena virus
(Varicella dan Herpes
zoster tanpa
komplikasi,
moluskum ………………. ……… ………..
kontagiosum)

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 7

Minggu II: RS HAM
Hari Jam Kegiatan Pembimbing Nilai Tanda
Tanggal (WIB) tangan
Senin, 08.00 Hadir di Departemen
IKKK
………..

08.00-16.00 Diskusi kelompok

Pioderma ………………. ……… ………..

Selasa, 08.00 Hadir di Departemen

IKKK
………..

08.00-16.00 Diskusi kelompok :

Dermatitis atopik dan
Reaksi alergi obat ………………. ……… ………..

Rabu, 08.00 Hadir di Departemen

IKKK
………..

08.00-16.00 Diskusi kelompok

infeksi menular
seksual (infeksi
Gonore dan sifilis) ………………. ……… ............

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 8

 Kamis, 08.00 Hadir di Departemen
IKKK
………..

08.00-16.00 Diskusi kelompok:

Kusta ………………. ……… ………...

Jumat, 08.00 Hadir di Departemen

IKKK
………..

08.00-16.00 Diskusi kelompok

penyakit kulit oleh
karena virus
(Varicella dan Herpes
zoster tanpa
komplikasi,
moluskum ………………. ……… ………..
kontagiosum)

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 9

Minggu II: RSU. Putri Hijau (Rumkit DAM II/BB)
Hari Jam Kegiatan Pembimbing Nilai Tanda
Tanggal (WIB) tangan
Senin, 08.00 Hadir di Departemen
IKKK
………..

08.00-14.00 Diskusi kelompok

Pioderma ………………. ……… ………..

Selasa, 08.00 Hadir di Departemen

IKKK
………..

08.00-14.00 Diskusi kelompok :

Dermatitis atopik dan
Reaksi alergi obat ………………. ……… ………..

Rabu, 08.00 Hadir di Departemen

IKKK
………..

08.00-14.00 Diskusi kelompok

infeksi menular
seksual (infeksi
Gonore dan sifilis) ………………. ……… ............

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 10

 Kamis, 08.00 Hadir di Departemen
IKKK
………..

08.00-14.00 Diskusi kelompok:

Kusta ………………. ……… ………...

Jumat, 08.00 Hadir di Departemen

IKKK
………..

08.00-14.00 Diskusi kelompok

penyakit kulit oleh
karena virus
(Varicella dan Herpes
zoster tanpa
komplikasi,
moluskum ………………. ……… ………..
kontagiosum)

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 11

Minggu II: RSU. Dr. Pirngadi
Hari Jam Kegiatan Pembimbing Nilai Tanda
Tanggal (WIB) tangan
Senin, 08.00 Hadir di Departemen
IKKK
………..

08.00-14.00 Diskusi kelompok

Pioderma ……………. ……… ………..

Selasa, 08.00 Hadir di Departemen

IKKK
………..

08.00-14.00 Diskusi kelompok :

Dermatitis atopik dan
Reaksi alergi obat ……………. ……… ………..

Rabu, 08.00 Hadir di Departemen

IKKK
………..

08.00-14.00 Diskusi kelompok

infeksi menular seksual
(infeksi Gonore dan ……………. ……… ............
sifilis)
Kamis, 08.00 Hadir di Departemen
IKKK
………..

08.00-14.00 Diskusi kelompok:

Kusta ……………. ……… ………...

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 12

 Jumat, 08.00 Hadir di Departemen
IKKK
………..

08.00-14.00 Diskusi kelompok

penyakit kulit oleh
karena virus (Varicella
dan Herpes zoster
tanpa komplikasi,
moluskum ……………. ……… ………..
kontagiosum)
Sabtu, 08.00 Hadir di Departemen
IKKK
………..

08.00-14.00 Diskusi kelompok dan

penyakit Kusta …………….. ………. ………….

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 13

Minggu III : RSUP.HAJI ADAM MALIK/ RS. USU
Hari Jam Kegiatan Pembimbing Nilai Tanda
Tanggal (WIB) tangan
Senin, 08.00 Hadir di Departemen
IKKK
………..

08.00-16.00 Laporan Kasus ……………… ……… ………..

Selasa, 08.00 Hadir di

Departemen IKKK
………..

08.00-16.00 Laporan Kasus ………………. ……… ………..

Rabu, 08.00 Hadir di

Departemen IKKK
………..

08.00-16.00 Laporan Kasus ……………… ……… ………...

Kamis, 08.00 Hadir di

Departemen IKKK
………..

08.00-16.00 Laporan Kasus ……………… ……… ………...

Jumat, 08.00 Hadir di

Departemen IKKK
………..

08.00-14.00 Laporan Kasus ………………. ………. ………….

14.00-16.00 Mid test

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 14

Mid Test (Minggu III)

Hari Jam Penanggung Jawab Nilai Tanda

Tanggal (WIB) tangan

Jum’at 14.00-16.00 …………………………………. ………… …….......

Cakupan Mid Test :

- Topik ujian Mid Test sesuai dengan Diskusi Kelompok pada minggu II dan
Laporan Kasus minggu III, bentuk soal MCQ / Essai.
- Dilaksanakan oleh Seksi Pendidikan.

Penanggung jawab Mid Test :

1. dr. Khairina, SpKK, MKed(DV)
2. dr. Riana Miranda Sinaga, SpKK, MKed (DV)
3. dr. Dina Arwina Dalimunthe, MKed(KK), SpKK
4. dr. Cut Putri Hazlianda, Mked(DV), SpDV
5. dr. Nova Zairina Lubis. Mked (DV). SpDV

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 15

Post test (Minggu IV): RSUP. HAJI ADAM MALIK / RS USU

Hari Jam Kegiatan Penguji Nilai Tanda

Tanggal (WIB) tangan
Senin, 08.00 s/d Ujian
selesai
……….. …………….. ……… .............
Diskusi Kelompok
(Mikosis Superfisial)
Selasa, 08.00 s/d Ujian
selesai
……….. ………… ……… ..............
Diskusi Kelompok
(Dermatitis Seboroik)
Rabu, 08.00 s/d Ujian
selesai
……….. ………… ……… .............
Diskusi Kelompok
(Kondiloma Akuminata,
Chlamydia)
Kamis, 08.00 s/d
selesai Diskusi Kelompok
……….. (Creeping Eruption & …………… ……… ............
Pedikulosis)

Jumat, 08.00 s/d

selesai
……….. Diskusi Kelompok ………… …… ………..
(Tumor Kulit)

Penguji Post Test:

1. Dr. dr. Ramona Dumasari Lubis, SpKK(K), MKed (KK)
2. Prof. Dr. dr. Nelva K. Jusuf, SpKK(K)
3. Dr. dr. Imam Budi Putra, MHA, SpKK(K)
4. dr. Ariyati Yosi, SpKK(K), MKed (KK)
5. dr. Flora Marlita Lubis, SpKK, MKed(DV)
6. dr. Deryne Anggia Paramita, MKed(KK), SpKK(K)
7. dr. Riana Miranda Sinaga, SpKK, MKed(DV)
8. dr. Khairina, SpKK, MKed(DV)
9. dr. Dina A. Dalimunthe, MKed(KK), SpKK
10. dr. Cut Putri Hazlianda, MKed(DV), SpDV
11. dr. Nova Zairina Lubis, MKed(DV), SpDV

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 16

 12. dr. Riyadh Ikhsan, SpKK, MKed(DV)
13. Prof. Dr. dr. Irma D. Roesyanto, SpKK(K)
14. dr. Richard Hutapea, SpKK (K)
15. dr. Kristo A. Nababan, SpKK(K), MKed(DV)
16. dr. Kristina Nadeak, SpKK(K)
17. dr. Sri Wahyuni Purnama, SpKK(K)
18. dr. Meidina K. Wardani, SpKK(K)
19. dr. Mila Darmi, SpKK

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 17

RANGKUMAN NILAI

Nama :
NIM :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :

Hari Minggu I Minggu II Minggu III

BST DIskusi Kelompok Laporan Kasus
Senin

Selasa

Rabu

Kamis

Jum’at

Sabtu

Total

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 1

 Pre test (hari/tanggal) Nilai
…………………………… ……………………………

Penguji (nama) Tanda tangan

……………………………
……………………………

Mid test (hari/tanggal) Nilai

…………………………… ……………………………

Penguji (nama) Tanda tangan

……………………………
……………………………

Post test (hari/tanggal) Nilai

…………………………… ……………………………

Penguji (nama) Tanda tangan

……………………………
……………………………

Post Test Remedial (hari/tanggal) Nilai

……………………………. …………………………….

Penguji (nama) Tanda tangan

…………………………….. …………………………….

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 2

 PENYELESAIAN KEGIATAN

Telah menyelesaikan kegiatan Catatan:

dan tugas dengan baik dan
lengkap
Nilai Akhir di Departemen Tanggal
Nilai Akhir (Angka & Huruf)
LULUS / TIDAK LULUS
Kewajiban Akibat Tidak Lulus Mengulang ujian akhir /
Mengulang ujian akhir dengan
mengulang di Departemen selama
… (…) hari / minggu
Catatan lain : ………………
Remedial Ke Tgl .. s/d .. Nilai Akhir
(Angka &
Huruf)
I
II
III
Coret yang tidak perlu
Sie Pendidikan / P3D Departemen

(………………………………………)

Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) 3