BERITA ACARA PEKERJAAN HOTMIX

LOT. 7 JLS. TAMBAKREJO - SERANG

NOMOR : BA/JLS.7/ /

Pada hari ini : ………………… tanggal………………………… bulan …………………….

Tahun ……………….., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. PIHAK PERTAMA
Perusahaan : PT. PP (Persero) Tbk.

2. PIHAK KEDUA
Perusahaan : PT. Gorga Marga Mandiri

Sehubungan dengan pelaksanaan Prime Coat dan Hotmix pada proyek JLS. Lot 7 Blitar,
maka berikut kami lampirkan data sebagai berikut :
YA TIDAK
- Hasil Joint survey PT. PP tertanda tangan Konsultan dan PU
- Hasil Test Sandcone PT. PP tertanda tangan Konsultan dan PU
- Hasil Test Propoling PT. PP tertanda tangan Konsultan dan PU

dengan Sudah / Belum dilaksanakan tahapan Joint survey, Test Sandcone dan Propoling,
maka Pihak Kedua Bisa / Belum bisa melaksanakan Prime coat dan Hotmix pada lokasi
STA ……………………….. s/d ………………………..

Apabila tahapan diatas belum terpenuhi maka Pihak Kedua tidak bertanggung jawab
terhadap resiko kerusakan perkerasan Aspal ( Hotmix ).

PIHAK KE SATU PIHAK KEDUA

PT. PP (Persero) Tbk. PT. Gorga Marga Mandiri

HERI WIJAYA SUKOCO RIADI

SOM SOM

PT. PP (Persero) Tbk. PT. Gorga Marga Mandiri

DWI SUTARTO HENGKI MARJUKI

Project Manager Project Manager