2/1/23, 6:37 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

PEMERINTAH KAB. GRESIK

Kantor Kementerian Agama Kab. Gresik
MI DARUSSALAM
MOJOWUKU

SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA ver.201502231008
S25a
Tanggal : 1 Februari 2023
Kepada yth, Perihal : Ajuan Keaktifan PTK Kolektif
Kepala Kantor Kemenag Kota/Kab Lampiran : - Daftar Guru Aktif
Kab. Gresik - Jawa Timur ; - Daftar Tenaga Kependidikan Aktif

Dengan hormat,

Melalui surat ini kami mengajukan Data Keaktifan PTK Th. Ajaran 2022 / 2023 − Semester 2 (Dua) di
Madrasah/Sekolah kami. Berikut Ikhtisar data Madrasah/Sekolah kami:

Identitas MI DARUSSALAM
Madrasah/Sekolah SIAP ID: 20536970
NSM: 111235250351
Kota/Kab: Kab. Gresik
Provinsi: Jawa Timur

Total Siswa 93 Total Guru 10 Rasio Siswa : Guru 9.3 : 1

Iktisar Data Siswa Aktif

Tingkat Tk. 1 Tk. 2 Tk. 3 Tk. 4 Tk. 5 Tk. 6

Jml. Siswa (S) 19 19 11 15 16 13

Jml. Rombel (R) 1 1 1 1 1 1

Rasio S : R 19 : 1 19 : 1 11 : 1 15 : 1 16 : 1 13 : 1

Iktisar Data PTK Aktif

Status PTK PNS Non PNS Total

Jml. Guru 0 10 10

Jml. Tenaga K. 0 0 0

Bersamaan dengan surat ini kami sertakan lampiran daftar PTK yang Aktif di Madrasah/Sekolah kami.

Demikian ajuan dari kami.

 
Kode Ajuan Hormat kami,
Kepala Sekolah,
HMI1CO  
 
 
Catatan:
- Tanda Tangan Kepala Madrasah/Sekolah harus dibubuhi stempel  
resmi Madrasah/Sekolah.  
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi PARAF Kepala
Madrasah/Sekolah dan distempel. MOHAMMAD HARUN

https://padamu.siap.web.id/91000072131975 1/4
2/1/23, 6:37 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

PEMERINTAH KAB. GRESIK

Kantor Kementerian Agama Kab. Gresik
MI DARUSSALAM
MOJOWUKU

Lampiran
LAMPIRAN SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF Dicetak tgl:1 Februari 2023
DAFTAR GURU AKTIF S25a
SIAP ID 20536970 Th. Ajaran 2022 / 2023 Semester 2 (Dua) Lembar Guru Aktif

Beban Total Rombel Siswa Rasio Paraf

No Guru Jenis Tugas (JTM) Beban Ampu Ampu R:S Guru
(JTM) (R) (S)

MOHAMMAD HARUN  
1 NUPTK: 5153750652200023 Kepala Sekolah 24 24 − − −

Guru Mapel / Kelas 29 1 15 1 : 15  

2 KASAN 35
NUPTK: 3050742643200013
Ekuivalensi 6 − − −

ZAKIYATUL FITRIYAH  
3 PEGID: 20536970193001 Guru Mapel / Kelas 27 27 6 93 1 : 15.5

Guru Mapel / Kelas 24 1 19 1 : 19  

4 ANNI ZAINIYATUL HANANIAH 30
NUPTK: 1137761664210023
Ekuivalensi 6 − − −

ANISAH  
5 Guru Mapel / Kelas 26 26 6 93 1 : 15.5
NUPTK: 6439763663300002

Guru Mapel / Kelas 31 1 13 1 : 13  

SITI ELISA
6 PEGID: 20536970192003 37
Ekuivalensi 6 − − −

Guru Mapel / Kelas 24 1 19 1 : 19  

7 MUNADHIFAH 30
NUPTK: 8752757658300012
Ekuivalensi 6 − − −

M. UMROTUL MUSLIMIN  
8 HABIBULLOH Guru Mapel / Kelas 24 24 6 93 1 : 15.5
PEGID: 20536970193003

Paraf Kepala (bubuhi stempel Madrasah/Sekolah)

Catatan: Madrasah/Sekolah,
• Tanda * berarti bahwa PTK berasal dari sekolah Non Induk  
• Beban adalah satuan JTM yang untuk Guru Mapel / Kelas / Tugas  
Tambahan.  
 

https://padamu.siap.web.id/91000072131975 2/4
2/1/23, 6:37 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

PEMERINTAH KAB. GRESIK

Kantor Kementerian Agama Kab. Gresik
MI DARUSSALAM
MOJOWUKU

Lampiran
LAMPIRAN SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF Dicetak tgl:1 Februari 2023
DAFTAR GURU AKTIF S25a
SIAP ID 20536970 Th. Ajaran 2022 / 2023 Semester 2 (Dua) Lembar Guru Aktif

Beban Total Rombel Siswa Rasio Paraf

No Guru Jenis Tugas (JTM) Beban Ampu Ampu R:S Guru
(JTM) (R) (S)

Guru Mapel / Kelas 32 1 16 1 : 16  

9 SITI KOMARIYAH 38
NUPTK: 1054762661300003
Ekuivalensi 6 − − −

Guru Mapel / Kelas 26 1 11 1 : 11  

10 MUCHAMAD ERFAN EFENDI 32
PEGID: 20536970192001
Ekuivalensi 6 − − −

Paraf Kepala (bubuhi stempel Madrasah/Sekolah)

Catatan: Madrasah/Sekolah,
• Tanda * berarti bahwa PTK berasal dari sekolah Non Induk  
• Beban adalah satuan JTM yang untuk Guru Mapel / Kelas / Tugas  
Tambahan.  
 

https://padamu.siap.web.id/91000072131975 3/4
2/1/23, 6:37 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

https://padamu.siap.web.id/91000072131975 4/4