FORM PORTOFOLIO YANG HARUS DIBUAT DAN DIKIRIMKAN PESERTA TES

MANDIRI FSRD ISI SURAKARTA

I. PROGRAM STUDI ………………….

A. IDENTITAS DIRI PESERTA

Nama
No Ujian
NISN
Alamat

B. PENJELASAN KARYA YANG DI BUAT

JUDUL KARYA TEKNIK WAKTU
PEMBUATAN
Tes Kreatifitas
1
2
Tes Kemampuan Potensi Minat Program Studi
1
2
Karya tambahan (karya seni yang pernah dibuat)
1
2

C. RAIHAN PRESTASI (bila ada dan sesuai bidang yang dipilih)

NO KEGIATAN RAIHAN PRESTASI KETERANGAN
PERINGKAT TGL/BLN/TH
1
2
3

Data yang tersebut di atas adalah benar-benar data dan karya yang peserta buat sendiri oleh siswa yang
namanya tercantum dan bertanda tangan dibawah ini. Apabila dalam proses evaluasi ditemukan adanya
ketidak jujuran atau kecurangan maka siswa yang bersangkutan bersedia bertanggung jawab dan
menerima keputusan dari panitia seleksi Mandiri ISI Surakarta.

……………….,………….2022
Yang Menyatakan
Siswa Peserta

Materai 10000

(…………………….)