SURVEY POLA PERILAKU TRANSPORTASI DALAM RUMAH TANGGA

1. Data Umum Keluarga

a. Nama kepala keluarga : ___________________________________________________________

b. Alamat rumah : _________________________________________________________________
c. Jumlah total anggota keluarga : _____
d. Jumlah total anggota keluarga yang bekerja : _____
e. Jumlah total anggota keluarga yang bersekolah : _____
f. Jumlah total anggota keluarga yang melakukan perjalanan sehari-hari dengan mobil : _____
g. Jumlah total anggota keluarga yang melakukan perjalanan sehari-hari dengan sepeda motor : ____
h. Jumlah total anggota keluarga yang melakukan perjalanan sehari-hari dengan angkutan umum
(bus, angkot) : _____
i. Jumlah total anggota keluarga yang melakukan perjalanan sehari-hari dengan taxi dan angkutan
umum online : _____
j. Jumlah total anggota keluarga yang melakukan perjalanan sehari-hari dengan sepeda pancal : ____
k. Jumlah total anggota keluarga yang melakukan perjalanan sehari-hari dengan berjalan kaki : ____
l. Pengeluaran untuk listrik, air, dan komunikasi dalam satu bulan : __________________________
m. Kendaraan yang dimiliki oleh keluarga
a. Mobil : _____ unit
b. Sepeda Motor : _____ unit
c. Sepeda Pancal : _____ unit
2. Data Anggota Keluarga
a. Apakah profesi Anda?
1) Pegawai kantor swasta 2) Pegawai negeri 3) Mahasiswa 4) Pelajar 5)Pegawai industry
6) Pegawai jasa servis, bengkel, dan pembangunan 7) Sopir 8) Seniman 9) Lain-lain
b. Sejak kapan menempati rumah ini? Tahun _____
c. Sampai kapan akan menempati rumah ini? Tahun _____
1) Apakah Anda melakukan perjalan hari ini? 1) Ya 2) Tidak
d. Berapa kali Anda melakukan perjalanan hari ini? _____ kali

3. Perjalanan Utama Berangkat

a. Untuk apakah Anda melakukan perjalan utama?
1) Berangkat kerja 2) Berangkat sekolah 3) Belanja 4) Berkunjung 5) Rekreasi 6) Bisnis
 Jam berangkat : _____ (ditulis dalam jam:menit)
 Jam tiba : _____ (ditulis dalam jam:menit)
b. Di mana tempat aktivitas Anda? __________ (Dituliskan nama tempat/ kecamatan)
c. Kendaraan yang digunakan
1) Mobil 2) Sepeda motor 3) Sepeda pancal 4) Jalan kaki 5) Taxi 6) Taxi online 7) Ojek
8) Ojek online 9) Angkot 10) Bus kota 11) Kereta Api
d. Apakah dalam perjalan itu Anda mengemudi atau menumpang?
1) Mengemudi 2) Menumpang
e. Apakah Anda langsung menuju tempat tujuan atau singgah/ mampir/ drop di suatu tempat?
1) Langsung 2) Singgah
1) Apakah Anda melakukan pergantian kendaraan (oper)? 1) Ya 2) Tidak
Di mana : __________ (Dituliskan nama tempat/ kecamatan)

f. Seberapa sering Anda melakukan perjalanan ini?

1) 1 hari seminggu 2) 2 hari seminggu 3) 3 hari seminggu 4) 4 hari seminggu
5) 5 hari seminggu 6) 6 hari seminggu 7) 7 hari seminggu 8) Tidak tentu

4. Perjalanan Utama Pulang

a. Untuk apakah Anda melakukan perjalan utama?
6) Pulang kerja 7) Pulang sekolah 8) Pulang belanja 9) Pulang berkunjung 10) Pulang rekreasi
11) Pulang bisnis
 Jam berangkat : _____ (ditulis dalam jam:menit)
 Jam tiba : _____ (ditulis dalam jam:menit)

b. Posisi terakhir saat akan pulang ke rumah? __________ (Dituliskan nama tempat/ kecamatan)
c. Kendaraan yang digunakan
1) Mobil 2) Sepeda motor 3) Sepeda pancal 4) Jalan kaki 5) Taxi 6) Taxi online 7) Ojek
8) Ojek online 9) Angkot 10) Bus kota 11) Kereta Api
d. Apakah dalam perjalan itu Anda mengemudi atau menumpang?
1) Mengemudi 2) Menumpang
e. Apakah Anda langsung menuju tempat tujuan atau singgah/ mampir/ drop di suatu tempat?
1) Langsung 2) Singgah
f. Apakah Anda melakukan pergantian kendaraan (oper)? 1) Ya 2) Tidak
Di mana : __________ (Dituliskan nama tempat/ kecamatan)
 g. Seberapa sering Anda melakukan perjalanan ini?
1) 1 hari seminggu 2) 2 hari seminggu 3) 3 hari seminggu 4) 4 hari seminggu
5) 5 hari seminggu 6) 6 hari seminggu 7) 7 hari seminggu 8) Tidak tentu

5. Perjalanan Diantara Berangkat dan Pulang (1)

a. Apakah Anda melakukan perjalanan kedua? 1) Ya 2) Tidak
b. Kemanakah Anda melakukan perjalanan kedua?
1) Berangkat kerja 2) Berangkat sekolah 3) Belanja 4) Berkunjung 5) Rekreasi 6) Bisnis
 Jam berangkat : _____ (ditulis dalam jam:menit)
 Jam tiba : _____ (ditulis dalam jam:menit)

c. Dari lokasi? __________ (Dituliskan nama tempat/ kecamatan)

d. Menuju lokasi? __________ (Dituliskan nama tempat/ kecamatan)
e. Kendaraan yang digunakan
1) Mobil 2) Sepeda motor 3) Sepeda pancal 4) Jalan kaki 5) Taxi 6) Taxi online 7) Ojek
8) Ojek online 9) Angkot 10) Bus kota 11) Kereta Api
f. Apakah dalam perjalan itu Anda mengemudi atau menumpang?
1) Mengemudi 2) Menumpang
g. Apakah Anda langsung menuju tempat tujuan atau singgah/ mampir/ drop di suatu tempat?
1) Langsung 2) Singgah
h. Apakah Anda melakukan pergantian kendaraan (oper)? 1) Ya 2) Tidak
Di mana : __________ (Dituliskan nama tempat/ kecamatan)

i. Seberapa sering Anda melakukan perjalanan ini?

1) 1 hari seminggu 2) 2 hari seminggu 3) 3 hari seminggu 4) 4 hari seminggu
5) 5 hari seminggu 6) 6 hari seminggu 7) 7 hari seminggu 8) Tidak tentu

6. Perjalanan Diantara Berangkat dan Pulang (2)

a. Apakah Anda melakukan perjalanan ketiga? 1) Ya 2) Tidak
b. Kemanakah Anda melakukan perjalanan ketiga?
1) Berangkat kerja 2) Berangkat sekolah 3) Belanja 4) Berkunjung 5) Rekreasi 6) Bisnis
 Jam berangkat : _____ (ditulis dalam jam:menit)
 Jam tiba : _____ (ditulis dalam jam:menit)

c. Dari lokasi? __________ (Dituliskan nama tempat/ kecamatan)

d. Menuju lokasi? __________ (Dituliskan nama tempat/ kecamatan)
e. Kendaraan yang digunakan
1) Mobil 2) Sepeda motor 3) Sepeda pancal 4) Jalan kaki 5) Taxi 6) Taxi online 7) Ojek
8) Ojek online 9) Angkot 10) Bus kota 11) Kereta Api
f. Apakah dalam perjalan itu Anda mengemudi atau menumpang?
1) Mengemudi 2) Menumpang
g. Apakah Anda langsung menuju tempat tujuan atau singgah/ mampir/ drop di suatu tempat?
1) Langsung 2) Singgah
h. Apakah Anda melakukan pergantian kendaraan (oper)? 1) Ya 2) Tidak
Di mana : __________ (Dituliskan nama tempat/ kecamatan)

i. Seberapa sering Anda melakukan perjalanan ini?

 1) 1 hari seminggu 2) 2 hari seminggu 3) 3 hari seminggu 4) 4 hari seminggu
5) 5 hari seminggu 6) 6 hari seminggu 7) 7 hari seminggu 8) Tidak tentu

7. Perjalanan Setelah Pulang dari Kegiatan Utama (1)

a. Apakah Anda melakukan perjalanan lagi setelah perjalanan utama? 1) Ya 2) Tidak
b. Kemanakah Anda melakukan perjalanan lagi?
1) Berangkat kerja 2) Berangkat sekolah 3) Belanja 4) Berkunjung 5) Rekreasi 6) Bisnis
 Jam berangkat : _____ (ditulis dalam jam:menit)
 Jam tiba : _____ (ditulis dalam jam:menit)

c. Dari lokasi? __________ (Dituliskan nama tempat/ kecamatan)

d. Menuju lokasi? __________ (Dituliskan nama tempat/ kecamatan)
e. Kendaraan yang digunakan
1) Mobil 2) Sepeda motor 3) Sepeda pancal 4) Jalan kaki 5) Taxi 6) Taxi online 7) Ojek
8) Ojek online 9) Angkot 10) Bus kota 11) Kereta Api
f. Apakah dalam perjalan itu Anda mengemudi atau menumpang?
1) Mengemudi 2) Menumpang
g. Apakah Anda langsung menuju tempat tujuan atau singgah/ mampir/ drop di suatu tempat?
1) Langsung 2) Singgah
h. Apakah Anda melakukan pergantian kendaraan (oper)? 1) Ya 2) Tidak
Di mana : __________ (Dituliskan nama tempat/ kecamatan)

i. Seberapa sering Anda melakukan perjalanan ini?

1) 1 hari seminggu 2) 2 hari seminggu 3) 3 hari seminggu 4) 4 hari seminggu
5) 5 hari seminggu 6) 6 hari seminggu 7) 7 hari seminggu 8) Tidak tentu
8. Perjalanan Setelah Pulang dari Kegiatan Utama (2)
a. Apakah Anda melakukan perjalanan lagi selanjutnya? 1) Ya 2) Tidak
b. Kemanakah Anda melakukan perjalanan lagi?
1) Berangkat kerja 2) Berangkat sekolah 3) Belanja 4) Berkunjung 5) Rekreasi 6) Bisnis
7) Pulang kerja 8) Pulang sekolah 9) Pulang belanja 10) Pulang berkunjung
11) Pulang rekreasi 12) Pulang bisnis
 Jam berangkat : _____ (ditulis dalam jam:menit)
 Jam tiba : _____ (ditulis dalam jam:menit)

c. Dari lokasi? __________ (Dituliskan nama tempat/ kecamatan)

d. Menuju lokasi? __________ (Dituliskan nama tempat/ kecamatan)
e. Kendaraan yang digunakan
1) Mobil 2) Sepeda motor 3) Sepeda pancal 4) Jalan kaki 5) Taxi 6) Taxi online 7) Ojek
8) Ojek online 9) Angkot 10) Bus kota 11) Kereta Api
f. Apakah dalam perjalan itu Anda mengemudi atau menumpang?
1) Mengemudi 2) Menumpang
g. Apakah Anda langsung menuju tempat tujuan atau singgah/ mampir/ drop di suatu tempat?
1) Langsung 2) Singgah
h. Apakah Anda melakukan pergantian kendaraan (oper)? 1) Ya 2) Tidak
Di mana : __________ (Dituliskan nama tempat/ kecamatan)

i. Seberapa sering Anda melakukan perjalanan ini?

1) 1 hari seminggu 2) 2 hari seminggu 3) 3 hari seminggu 4) 4 hari seminggu
5) 5 hari seminggu 6) 6 hari seminggu 7) 7 hari seminggu 8) Tidak tentu