INFORMED CONSENT

Pernyataan Persetujuan dan Komitmen Calon Peserta

Girls Takeover Indonesia 2021

Lembar ini adalah suatu dokumen yang menyatakan kesediaan/persetujuan calon peserta untuk
berpartisipasi dalam kegiatan Girls Takeover Indonesia 2021.
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/(tanggal-bulan-tahun) :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :

Jawablah Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini (YA atau TIDAK)

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Atau Tidak
1 Apakah Anda SETUJU semua data yang Anda masukan dan
unggah pada aplikasi dicatat, direkam, dan digunakan untuk
keperluan seleksi ?
2 Apakah Anda BERSEDIA dan BERKOMITMEN mengikuti seluruh
rangkaian proses seleksi dan kegiatan jika lolos pada tahap
selanjutnya?
3 Apakah semua data yang Anda masukan dan unggah dalam aplikasi
adalah informasi yang sebenar-benarnya?

DEMIKIAN LEMBARAN INI DIBUAT DALAM RANGKA PERLINDUNGAN DAN PARTISIPASI PESERTA.

Nama Pengisi:

Tanda tangan basah/cap jempol

Tanggal :