Pernyataan Kesediaan Menjadi Tim Action Against Stunting Hub (AASH)

Indonesia

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Tinggal :
Kota/Kabupaten :
Propinsi :
No.HP:
Email:
Nomor KTP :
Posisi yang dilamar :

Menyatakan:
1. Telah memahami, dan menyetujui surat kelulusan Seleksi AASH Indonesia
2. Bersedia/Tidak Bersedia* bergabung dengan AASH Indonesia, dan melakukan seluruh
tanggung jawab yang diberikan
3. Bersedia bergabung selama periode Cross Sectional Study AASH Indonesia (Februari
– Juni 2022)
4. Bersedia mengikuti rangkaian program AASH Indonesia, dimulai dari penjelasan
mengenai AASH

Demikian Pernyataan ini Saya sampaikan.

Tanggal:

( )
Nama lengkap

 Coret yang tidak perlu (*).

 Diminta kesediaannya untuk mengirimkan kembali formulir Pernyataan
Kesediaan yang telah diisi dan ditandatangani melalui email:
aash.indonesia@gmail.com, paling lambat Senin, 10 Januari 2022 pukul 23.59
WITA