TATA NASKAH PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI FKTP

PEMBEKALAN TIM NUSANTARA SEHAT BATCH ….

Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan

 PRINSIP

Kerjakan apa
Dokumen
yang tertulis

Tulis apa yang Rekam

dikerjakan Implementasi
 DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

PRINSIP DOKUMEN AKREDITASI: TULIS YANG MENGATUR

DIKERJAKAN, KERJAKAN YANG DITULIS,BISA
DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA 1. Kebijakan
KBBI::
2. Rencana Lima Tahunan
DOKUMEN adalah Puskesmas
surat yang tertulis 3. Pedoman/manual mutu
atau tercetak yang DOKUMEN 4. Pedoman/panduan teknis yang
dapat dipakai sebagai INTERNAL terkait dengan manajemen
bukti keterangan 5. SOP
6. PTP (RUK dan RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Peraturan perundang-undangan
yang dibuat oleh kemenkes,
dinkes, dan organisasi profesi DOKUMEN BUKTI KEGIATAN
EKSTERNAL
Rekam implementasi, dokumen
Acuan FKTP dalam menyelenggarakan pendukung lain seperti: sertifikat
manajemen dan upaya kesehatan pelatihan, kalibrasi, dll
3
 DOKUMEN AKREDITASI FKTP

INTERNAL

SUMBER EKSTERNAL

Dokumen Induk (asli dan disahkan Kepala FKTP)

Dokumen Terkendali (didistribusikan ke unit sbg acuan

pelaksanaan pekerjaan, tercatat, berstempel “TERKENDALI”)

JENIS Dokumen Tidak Terkendali (didistribusikan ke luar utk keperluan insidentil,

tercatat, berstempel “TIDAK TERKENDALI”)

Dokumen Kedaluwarsa (sudah tidak berlaku,

berstempel “KEDALUWARSA”)
4
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TERKAIT LANGSUNG
AKREDITASI PUSKESMAS

PERATURAN PEMERINTAH No. 47 TAHUN 2016

TENTANG FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
UU KESEHATAN NO 36

PERMENKES NO. 46 TAHUN 2016 TENTANG

PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2009

PERMENKES NO. 43 TAHUN 2019 TENTANG

PUSKESMAS

PERMENKES NO. 30 TAHUN 2022 TENTANG

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

PERMENKES NO. 34 TAHUN 2022 TENTANG

AKREDITASI PUSKESMAS

KEPMENKES NO. 165 TAHUN 2023 TENTANG

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

KEPDIRJEN NO. 4871 TAHUN 2023 TENTANG

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

5
 HIRARKI DOKUMEN INTERNAL

DALAM PENYUSUNAN
MENGACU
PERATURAN
KEBIJAKAN EKSTERNAL

(RENCANA/KAK) PEDOMAN/PANDUAN
PROGRAM
KEGIATAN

SOP

IMPLEMENTASI

REKAM
IMPLEMENTASI

6
JENIS DOKUMEN DALAM PENYELENGGARAAN PELAYANAN DI PUSKESMAS

1
Penyelenggaraan manajemen
Puskesmas
RENCANA
STRATEGIS/RE RENCANA
2 Penyelenggaraan UKM NCANA LIMA TAHUNAN
TAHUNAN

3 Penyelenggaraan UKP PEDOMAN/

KEBIJAKAN KERANGKA
PANDUAN
KEPALA FKTP ACUAN
MUTU

PANDUAN
SOP
TEKNIS

7
JENIS DOKUMEN DI PUSKESMAS
 DOKUMEN REGULASI

o Kebijakan. Pedoman/panduan
merupakan kelompok dokumen yang
mengatur, sebagai acuan untuk
melaksanakan kegiatan
o Kebijakan pimpinan FKTP
merupakan regulasi tertinggi di FKTP
KEBIJAKAN
PEDOMAN/ PIMPINAN
o Pedoman/panduan harus mengacu
PANDUAN FKTP pada kebijakan yang sudah
dikeluarkan oleh FKTP
STANDAR o Penyusunan SOP harus mengacu
OPERASIONAL kepada kebijakan dan
PROSEDUR
pedoman/panduan

9
 KEBIJAKAN PIMPINAN
Dalam bentuk
Penetapan/keputusan/Beschiking
Penyusunannya sama seperti
menyusun peraturan perundang-
undangan, berupa diktum-diktum
Keputusan Pimpinan FKTP, merupakan
Keputusan yang ditetapkan oleh pimpinan
Puskesmas/Klinik/Dokter atau Dokter gigi
praktik mandiri untuk menjalankan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi, yaitu
UU, PP. Perpres, PMK, atau KMK yang
bersifat menetapkan dan mengikat secara
individual atau dalam lingkup terbatas.
10
 FORMAT KEBIJAKAN PIMPINAN FKTP

1 enter
Huruf  Sesuai
Di tulis dalam huruf
Tata Naskah Kapital diletakkan
1 enter
ditengah margin

1 enter
Memuat alasan
penting perlu
ditetapkannya
sideran
keputusan

Berisi perturan
perundang-
undangan yang
berlaku.
Disusun
berdasarkan
hirarki peraturan
perundang-
undangan
 Diktum
Sesuai dengan judul
kebijakan
Batang
Tubuh

Disesuaikan
dengan
kebutuhan

Tempat dan tanggal

penetapan
Kaki
Nama FKTP, dan nama
pimpinan FKTP sesuai
tata naskah
Lampiran dapat disusun
jika dibutuhkan Pada sisi kanan
margin

Judul lampiran

Isi lampiran sesuai

dengan tata cara
penulisan pada
makalah pada
umumnya

Nama FKTP dan

nama pimpinan
FKTP
PEDOMAN/PANDUAN
o Dasar untuk
menentukan/melaksanakan
1. Disusun berdasarkan
kegiatan
kebijakan pimpinan FKTP
o Mengatur beberapa hal
2. Mengacu kepada pedoman
yang disusun oleh
Kemenkes/sesuai
kebutuhan berdasarkan
PEDOMAN pedoman lain yang telah
ada
3. Dievaluasi setiap 2-3 tahun
PANDUAN sekali
4. Substasnsi
pedoman/panduan yang
disusun disesuaikan
o Petunjuk melaksanakan dengan elemen penilaian
kegiatan dalam akreditasi
o Mengatur satu kegiatan
SISTEMATIKA PEDOMAN/PANDUAN
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
SOPmerupakan suatu perangkat
Dasar Hukum penyusunan SOP
instruksi/langkah-langkah yang
Permenpan RB No. 35 Tahun 2012
dibakukan untuk menyelesaikan proses
tentang Pedoman Penyusunan SOP
kerja rutin tertentu
Administrasi Pemerintahan

Tujuan penyusunan SOP : Agar berbagai

proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, SOP disusun oleh tenaga FKTP
efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam yang melakukan pekerjaan tersebut
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui atau oleh unit kerja tersebut
pemenuhan standar yang berlaku

Manfaat SOP; memenuhi persyaratan SOP harus jelas, ringkas dan

standar FKTP, mendokumentasikan mudah dilaksankan, harus
langkah-langkah kegiatan, dan menggunakan kalimat
memastikan staf FKTPmemahami perintah/instruksi. Menjelaskan
bagaimana melaksanakan kegiatannya siapa melakukan apa dan dimana
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Logo pemerintah
daerah kab/kota dan
lambang Puskesmas
Heading
hanya
dihalaman
pertama

Logo klinik
pratama/prak
tik mandiri
dokter/dokter
gigi

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya dibuat tanpa
menyertakan kop/heading
17
KOMPONEN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Definisi judul SOP, dan definisi istilah yang

membutuhkan penjelasan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik
Berisi kebijakan pimpinan FKTP yang menjadi
dasar penyususnan SOP

Berisi acuan penyususnan SOP seperti dokumen

eksternal, bahan kepustakaan lain

Bagian utama Berisi langkah kegiatan untuk

menyelesaikan kegiatan

Berisi unit/prosedur terkait dengan proses

Prosuder/instruksi kerja berupa simbol-simbol
kerja tersebut
(diagram alir makro dan diagram alir mikro )
CONTOH BAGAN ALIR

19
Pengendalian
dokumen
 PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS
1. IDENTIFIKASI PENYUSUNAN/PERUBAHAN DOKUMEN
Dilakukan pada tahap self assesmen dalam pendampingan akreditasi
2. PENYUSUNAN DOKUMEN
Penanggungjawab subag TU, penanggungjawab admen, penanggung jawab UKM dan UKP
3. PENGESAHAN DOKUMEN
Oleh pimpinan FKTP
4. SOSIALISASI DOKUMEN
Sosialisasi bisa dilanjutkan dengan pelatihan apabila dokumen dianggap rumit
5. PENCATATAN, PENDISTRIBUSIAN, DAN PENARIKAN DOKUMEN
Pimpinan FKTP menunjuk penanggungjawab dokumen sebagai petugas pengendali dokumen, yang bertanggungjawab
terhadap penomoran, pencatatan, penyerahan untuk digandakan, pengarsipan, pendistribusian, dan pemusnahan.
6. PENYIMPANAN DOKUMEN
Dokumen asli disimpan di sekretariat akreditasi FKTP atau TU FKTP sesuai dengan SOP FKTP. Dokumen fotokopi
dimasing-masing unit
7. PENATAAN DOKUMEN
Untuk memudahkan pencarian dokumen dikelompokkan dan diberi daftar secara berurutan
8. REVISI DOKUMEN (setelah dilakukan pengkajian)
 PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

• Self assessment
2. Penyusunan Dokumen

a. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu Puskesmas

b. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi,

c. Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:

1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen,

2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/ tumpang tindih dokumen
antar unit,

3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen sebelum ditandatangani oleh Kepala FKTP.

22
 PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

3. Pengesahan Dokumen

4. Sosialisasi Dokumen

5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

 Kepala Puskesmas / KTU menunjuk salah satu petugas Puskesmas sebagai Petugas Pengendali

Dokumen.

 Sebaiknya yang tugaskan adalah yang paham terkait dengan kearispan

23
 TUGAS PENGENDALI DOKUMEN

 Penomoran dokumen terpusat

 Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal/Internal

 Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali ke tiap unit upaya/pelaksana

dgn menggunakan tanda terima/ekspedisi

 Menarik dokumen lama yg sudah tidak berlaku

 Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel

“Kedaluwarsa”

24
 PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim
Akreditasi Puskesmas/ FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP

b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut
dipergunakan.

c. Di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.

d. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.

e. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan
mudah dibaca oleh pelaksana.

25
 PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS
7. Penataan Dokumen

Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ FKTP dapat dikelompokan masing-masing
bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.

8. Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat yang berwenang

b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan

c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen

d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain
kebijakan dan SOP)

26
 KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS ABCD
TOH
N Nomor : 009/KAPUS/VI/2023
CO TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di PUSKESMAS
ABCD perlu disusun kebijakan mutu dan keselamatan pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2015 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/ SK/X/2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN

PUSKESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas ABCD sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR…….
TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi
dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan keselamatan pasien yang
diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas ABCD dengan pendekatan multi disiplin, dan
dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:

a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator, maupun
keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan
terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari
semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk
kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis, yang meliputi indikator
struktur, proses, dan outcome
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang
ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan
UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian
nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di 28
dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
 a. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
c. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
d. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas,
e. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
f. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan
ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
g. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
h. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
i. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,
j. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
k. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
l. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala
Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko
tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat

29
ORGANISASI PEMBELAJAR

MEMBIASAKAN YANG BENAR BUKAN

MEMBENARKAN YANG BIASA
TERIMA KASIH.