SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini jumat tanggal Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Saya yang bertanda tangan
dibawah ini:

Nama Lengkap : BAIQ IKA MUSTIKASARI S.P.d.

Tempat tanggal Lahir : Praya ,04 Pebruari 1983

Jenis kelamin : Perempuan

NUPTK : 1536 7616 6221 0152

NRG : 091802105109

Tempat Mlaksanakan Tugas : MTs Ishlahul ikhwan NW Mispalah Praya

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku guru madrasah bukan PNS yang menerima SK inpassing
dari Kementrian Agama Pendidik dan Kebudayaan ,melaksanaskan aktif tugas mgajar sebagai guru di
madrasah dan sluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi meliput:

SK pengangkatan TMT awaldan akhir

SK inpassing

SKMT & SKBK

Jadwal mengajar (basis SIMPATIKA jika ada)

Sertifikat pendidikan

Ijazah S-1/D-IV

NRG (form s26e dari SIMPATIKA)

Telah saya sampaikan kepada kepala kantor kementrian Agama Kabupaten Lombok tengah dan
telah divalidasi oleh kepala kantor kementrian Agama Kabupaten Lombok tengah adalah
benar dan tidak ada manupulasi/rekayasan.

Jika dikemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidak benaran
data, saya bersedia menanggung segala konsekwensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 Praya Kab.Lombok Tengah,07 April 2017

m.6000

BAIQ IKA MUSTIKASARI, S.pd.