LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PUSKESMAS

RUANGAN KESEHATAN IBU

PUSKESMAS : SIDOMULYO PELAPORAN BULAN : 01 Januari 2022 NO. / TGL DOKUMEN
KECAMATAN : SAMARINDA ILIR PERMINTAAN BULAN : 01 Februari 2022 GFK
KOTA : SAMARINDA PUSK
DINKES

PEMBERIAN
SISA STOK
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN BUFFER PROGRA JUMLAH KET
STOK OPT APBD II
PROP M

1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 (6-8) 8 9 10 12 13 14 17 18
BAHAN HABIS PAKAI -
1 ALKOHOL 70% BOTOL - 0 - - 0 - 1
2 MASKER 3 PLY PCS 0 0 - - - - 0 -
3 HANDSCOON NON STERIL (S) PCS 0 100 100 20 80 - 100 -
4 HANDSCOON STERIL M PCS 2 0 2 - 2 - 0 -
5 HYPAPIC 6 X 8 CM ROLL 0 0 0 - 0 - 0 -
8 POLI CLEAN BOTOL - 0 - - - - 1 -
9 JELLY DOPLER BOTOL 1 1 2 2 - - 0 -
10 KASA STERIL BUAH 1 0 1 - 1 - 0 -
OBAT EMERGENCY
1 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS BOTOL 1 0 1 - 1 0 - Exp. 16 Feb 24
2 AQUA PRO INJEKSI (Aqua dest) BOTOL 1 0 1 - 1 0 -
3 ABBOCATH (NO 22) PCS 1 0 1 - 1 0 -
4 MGSO4 BOTOL 2 0 2 1 1 0 -
5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS 1 0 1 - 1 0 - EXP. 27 Jan 22
6 INFUS SET DEWASA SET 1 0 1 - 1 0 -
7 EPINEPRIN INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
8 DEXAMETASON INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
9 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS 1 0 1 - 1 0 - EXP. 18 Mar 24
10 NACL BOTOL 0 0 - - - 0 -
11 ALKOHOL SWAB PCS 0 0 - - - 0 -

UMUM BPJS KIS JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
22 34 46 102

31 Januari 2022
Menyetujui, Yang menyerahkan, Yang Menerima,
Koordinator Kefarmasian Kepala Gudang Farmasi Petugas Ruang Kesehatan Ibu

Viviana Idris, S. Si., Apt Mas'ida, Amd. Far Wiwin Widiyawati, A. Md. Keb
NIP. 19860518 201001 2 013 NIP. 19800505 201101 2 007 NIPPTTB 2020.02.02.0834
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PUSKESMAS
RUANGAN KESEHATAN IBU
PUSKESMAS : SIDOMULYO PELAPORAN BULAN : 01 Februari 2022 NO. / TGL DOKUMEN
KECAMATAN : SAMARINDA ILIR PERMINTAAN BULAN : 01 Maret 2022 GFK
KOTA : SAMARINDA PUSK
DINKES

PEMBERIAN
SISA STOK
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN BUFFER PROGRA JUMLAH KET
STOK OPT APBD II
PROP M

1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 (6-8) 8 9 10 12 13 14 17 18
BAHAN HABIS PAKAI -
1 ALKOHOL 70% BOTOL - 0 - - 0 - 1
2 MASKER 3 PLY PCS 0 0 - - - - 0 -
3 HANDSCOON NON STERIL (M) PCS 80 100 180 155 25 - 100 -
4 HANDSCOON STERIL M PCS 2 0 2 - 2 - 0 -
5 HYPAPIC 6 X 8 CM ROLL 0 0 0 - 0 - 0 -
6 JELLY DOPLER BOTOL 1 - 1 1 - - 1 -
7 KASA STERIL BUAH 1 0 1 - 1 - 0 -
OBAT EMERGENCY
1 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS BOTOL 1 0 1 - 1 0 - Exp. 16 Feb 24
2 AQUA PRO INJEKSI (Aqua dest) BOTOL 1 0 1 - 1 0 -
3 ABBOCATH (NO 22) PCS 1 0 1 - 1 0 -
4 MGSO4 BOTOL 2 0 2 1 1 0 -
5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS 1 0 1 1 - 0 -
6 INFUS SET DEWASA SET 1 0 1 - 1 0 -
7 EPINEPRIN INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
8 DEXAMETASON INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
9 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS 1 0 1 - 1 0 - EXP. 18 Mar 24
10 NACL BOTOL 0 0 - - - 0 -
11 ALKOHOL SWAB PCS 0 0 - - - 0 -

UMUM BPJS KIS JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
13 44 42 99

1 Maret 2022
Menyetujui, Yang menyerahkan, Yang Menerima,
Koordinator Kefarmasian Kepala Gudang Farmasi Petugas Ruang Kesehatan Ibu

Viviana Idris, S. Si., Apt Mas'ida, Amd. Far Wiwin Widiyawati, A. Md. Keb
NIP. 19860518 201001 2 013 NIP. 19800505 201101 2 007 NIPPTTB 2020.02.02.0834
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PUSKESMAS
RUANGAN KESEHATAN IBU
PUSKESMAS : SIDOMULYO PELAPORAN BULAN : 01 Maret 2022 NO. / TGL DOKUMEN
KECAMATAN : SAMARINDA ILIR PERMINTAAN BULAN : 01 April 2022 GFK
KOTA : SAMARINDA PUSK
DINKES

PEMBERIAN
SISA STOK
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN BUFFER PROGRA JUMLAH KET
STOK OPT APBD II
PROP M

1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 (6-8) 8 9 10 12 13 14 17 18
BAHAN HABIS PAKAI -
1 ALKOHOL 70% BOTOL - 0 - - 0 - 1
2 MASKER 3 PLY PCS 0 0 - - - - 0 -
3 HANDSCOON NON STERIL (L) PCS 25 100 125 95 30 - 100 -
4 HANDSCOON STERIL M PCS 2 0 2 - 2 - 0 -
5 HYPAPIC 6 X 8 CM ROLL 0 0 0 - 0 - 0 -
6 JELLY DOPLER BOTOL 1 - 1 1 - - 1 -
7 KASA STERIL BUAH 1 0 1 - 1 - 0 -
OBAT EMERGENCY
1 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS BOTOL 1 0 1 - 1 0 - Exp. 16 Feb 24
2 AQUA PRO INJEKSI (Aqua dest) BOTOL 1 0 1 - 1 0 -
3 ABBOCATH (NO 22) PCS 1 0 1 - 1 0 -
4 MGSO4 BOTOL 2 0 2 1 1 0 -
5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS 1 0 1 1 - 0 -
6 INFUS SET DEWASA SET 1 0 1 - 1 0 -
7 EPINEPRIN INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
8 DEXAMETASON INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
9 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS 1 0 1 - 1 0 - EXP. 18 Mar 24
10 NACL BOTOL 0 0 - - - 0 -
11 ALKOHOL SWAB PCS 0 0 - - - 0 -

UMUM BPJS KIS JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
19 58 53 130

31 Maret 2022
Menyetujui, Yang menyerahkan, Yang Menerima,
Koordinator Kefarmasian Kepala Gudang Farmasi Petugas Ruang Kesehatan Ibu

Viviana Idris, S. Si., Apt Mas'ida, Amd. Far Wiwin Widiyawati, A. Md. Keb
NIP. 19860518 201001 2 013 NIP. 19800505 201101 2 007 NIPPTTB 2020.02.02.0834
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PUSKESMAS
RUANGAN KESEHATAN IBU
PUSKESMAS : SIDOMULYO PELAPORAN BULAN : 01 April 2022 NO. / TGL DOKUMEN
KECAMATAN : SAMARINDA ILIR PERMINTAAN BULAN : 01 Mei 2022 GFK
KOTA : SAMARINDA PUSK
DINKES

PEMBERIAN
SISA STOK
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN BUFFER PROGRA JUMLAH KET
STOK OPT APBD II
PROP M

1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 (6-8) 8 9 10 12 13 14 17 18
BAHAN HABIS PAKAI -
1 ALKOHOL 70% BOTOL - 0 - - 0 - 1
2 MASKER 3 PLY PCS 0 0 - - - - 0 -
3 HANDSCOON NON STERIL (L) PCS 30 - 30 20 10 - 100 -
4 HANDSCOON STERIL M PCS 2 0 2 - 2 - 0 -
5 HYPAPIC 6 X 8 CM ROLL 0 0 0 - 0 - 1 -
6 JELLY DOPLER BOTOL 1 - 1 1 - - 1 -
7 KASA STERIL BUAH 1 0 1 - 1 - 0 -
OBAT EMERGENCY
1 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS BOTOL 1 0 1 - 1 0 - Exp. 16 Feb 24
2 AQUA PRO INJEKSI (Aqua dest) BOTOL 1 0 1 - 1 0 -
3 ABBOCATH (NO 22) PCS 1 0 1 - 1 0 -
4 MGSO4 BOTOL 2 0 2 1 1 0 -
5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS 1 0 1 1 - 0 -
6 INFUS SET DEWASA SET 1 0 1 - 1 0 -
7 EPINEPRIN INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
8 DEXAMETASON INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
9 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS 1 0 1 - 1 0 - EXP. 18 Mar 24
10 NACL BOTOL 0 0 - - - 0 -
11 ALKOHOL SWAB PCS 0 0 - - - 0 -

UMUM BPJS KIS JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
15 32 51 98

30 April 2022
Menyetujui, Yang menyerahkan, Yang Menerima,
Koordinator Kefarmasian Kepala Gudang Farmasi Petugas Ruang Kesehatan Ibu

Viviana Idris, S. Si., Apt Mas'ida, Amd. Far Wiwin Widiyawati, A. Md. Keb
NIP. 19860518 201001 2 013 NIP. 19800505 201101 2 007 NIPPTTB 2020.02.02.0834
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PUSKESMAS
RUANGAN KESEHATAN IBU
PUSKESMAS : SIDOMULYO PELAPORAN BULAN : 01 Mei 2022 NO. / TGL DOKUMEN
KECAMATAN : SAMARINDA ILIR PERMINTAAN BULAN : 01 Mei 2022 GFK
KOTA : SAMARINDA PUSK
DINKES

PEMBERIAN
SISA STOK
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN BUFFER PROGRA JUMLAH KET
STOK OPT APBD II
PROP M

1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 (6-8) 8 9 10 12 13 14 17 18
BAHAN HABIS PAKAI -
1 ALKOHOL 70% BOTOL - 0 - - 0 - 1
2 MASKER 3 PLY PCS 0 0 - - - - 0 -
3 HANDSCOON NON STERIL (L) PCS 25 100 125 95 30 - 100 -
4 HANDSCOON STERIL M PCS 2 0 2 - 2 - 0 -
5 HYPAPIC 6 X 8 CM ROLL 0 0 0 - 0 - 0 -
6 JELLY DOPLER BOTOL 1 - 1 1 - - 1 -
7 KASA STERIL BUAH 1 0 1 - 1 - 0 -
OBAT EMERGENCY
1 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS BOTOL 1 0 1 - 1 0 - Exp. 16 Feb 24
2 AQUA PRO INJEKSI (Aqua dest) BOTOL 1 0 1 - 1 0 -
3 ABBOCATH (NO 22) PCS 1 0 1 - 1 0 -
4 MGSO4 BOTOL 2 0 2 1 1 0 -
5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS 1 0 1 1 - 0 -
6 INFUS SET DEWASA SET 1 0 1 - 1 0 -
7 EPINEPRIN INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
8 DEXAMETASON INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
9 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS 1 0 1 - 1 0 - EXP. 18 Mar 24
10 NACL BOTOL 0 0 - - - 0 -
11 ALKOHOL SWAB PCS 0 0 - - - 0 -

UMUM BPJS KIS JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
19 58 53 130

30 April 2022
Menyetujui, Yang menyerahkan, Yang Menerima,
Koordinator Kefarmasian Kepala Gudang Farmasi Petugas Ruang Kesehatan Ibu

Viviana Idris, S. Si., Apt Mas'ida, Amd. Far Wiwin Widiyawati, A. Md. Keb
NIP. 19860518 201001 2 013 NIP. 19800505 201101 2 007 NIPPTTB 2020.02.02.0834
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PUSKESMAS
RUANGAN KESEHATAN IBU
PUSKESMAS : SIDOMULYO PELAPORAN BULAN : 01 Mei 2022 NO. / TGL DOKUMEN
KECAMATAN : SAMARINDA ILIR PERMINTAAN BULAN : 01 Mei 2022 GFK
KOTA : SAMARINDA PUSK
DINKES

PEMBERIAN
SISA STOK
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN BUFFER PROGRA JUMLAH KET
STOK OPT APBD II
PROP M

1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 (6-8) 8 9 10 12 13 14 17 18
BAHAN HABIS PAKAI -
1 ALKOHOL 70% BOTOL - 0 - - 0 - 1
2 MASKER 3 PLY PCS 0 0 - - - - 0 -
3 HANDSCOON NON STERIL (S) PCS - 100 100 70 30 20 100 -
4 HANDSCOON STERIL M PCS 2 0 2 - 2 - 0 -
5 HYPAPIC 6 X 8 CM ROLL 0 0 0 - 0 - 0 -
6 JELLY DOPLER BOTOL 1 0 1 1 - - 1 -
7 KASA STERIL BUAH 1 0 1 - 1 - 0 -
OBAT EMERGENCY
1 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS BOTOL 1 0 1 - 1 0 - Exp. 16 Feb 24
2 AQUA PRO INJEKSI (Aqua dest) BOTOL 1 0 1 - 1 0 -
3 ABBOCATH (NO 22) PCS 1 0 1 - 1 0 -
4 MGSO4 BOTOL 2 0 2 1 1 0 -
5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS 1 0 1 1 - 0 -
6 INFUS SET DEWASA SET 1 0 1 - 1 0 -
7 EPINEPRIN INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
8 DEXAMETASON INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
9 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS 1 0 1 - 1 0 - EXP. 18 Mar 24
10 NACL BOTOL 0 0 - - - 0 -
11 ALKOHOL SWAB PCS 0 0 - - - 0 -

UMUM BPJS KIS JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
11 23 46 80

29 Juli 2022
Menyetujui, Yang menyerahkan, Yang Menerima,
Koordinator Kefarmasian Kepala Gudang Farmasi Petugas Ruang Kesehatan Ibu

Viviana Idris, S. Si., Apt Mas'ida, Amd. Far Wiwin Widiyawati, A. Md. Keb
NIP. 19860518 201001 2 013 NIP. 19800505 201101 2 007 NIPPTTB 2020.02.02.0834
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PUSKESMAS
RUANGAN KESEHATAN IBU
PUSKESMAS : SIDOMULYO PELAPORAN BULAN : 01 Agustus 2022 NO. / TGL DOKUMEN
KECAMATAN : SAMARINDA ILIR PERMINTAAN BULAN : 01 September 2022 GFK
KOTA : SAMARINDA PUSK
DINKES

PEMBERIAN
SISA STOK
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN BUFFER PROGRA JUMLAH KET
STOK OPT APBD II
PROP M

1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 (6-8) 8 9 10 12 13 14 17 18
BAHAN HABIS PAKAI -
1 ALKOHOL 70% BOTOL - 0 - - 0 - 1
2 MASKER 3 PLY PCS 0 0 - - - - 0 -
3 HANDSCOON NON STERIL (L) PCS 20 100 120 80 40 - 100 -
4 HANDSCOON STERIL M PCS 2 0 2 - 2 - 0 -
5 HYPAPIC 6 X 8 CM ROLL 0 0 0 - 0 - 0 -
6 JELLY DOPLER BOTOL 1 0 1 1 - - 1 -
7 KASA STERIL BUAH 1 0 1 - 1 - 0 -
OBAT EMERGENCY
1 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS BOTOL 1 0 1 - 1 0 - Exp. 16 Feb 24
2 AQUA PRO INJEKSI (Aqua dest) BOTOL 1 0 1 - 1 0 -
3 ABBOCATH (NO 22) PCS 1 0 1 - 1 0 -
4 MGSO4 BOTOL 2 0 2 1 1 0 -
5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS 1 0 1 1 - 0 -
6 INFUS SET DEWASA SET 1 0 1 - 1 0 -
7 EPINEPRIN INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
8 DEXAMETASON INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
9 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS 1 0 1 - 1 0 - EXP. 18 Mar 24
10 NACL BOTOL 0 0 - - - 0 -
11 ALKOHOL SWAB PCS 0 0 - - - 0 -

UMUM BPJS KIS JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
7 44 60 111

2 September 2022
Menyetujui, Yang menyerahkan, Yang Menerima,
Koordinator Kefarmasian Kepala Gudang Farmasi Petugas Ruang Kesehatan Ibu

Viviana Idris, S. Si., Apt Mas'ida, Amd. Far Wiwin Widiyawati, A. Md. Keb
NIP. 19860518 201001 2 013 NIP. 19800505 201101 2 007 NIPPTTB 2020.02.02.0834
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PUSKESMAS
RUANGAN KESEHATAN IBU
PUSKESMAS : SIDOMULYO PELAPORAN BULAN : 01 September 2022 NO. / TGL DOKUMEN
KECAMATAN : SAMARINDA ILIR PERMINTAAN BULAN : 01 Oktober 2022 GFK
KOTA : SAMARINDA PUSK
DINKES

PEMBERIAN
SISA STOK
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN BUFFER PROGRA JUMLAH KET
STOK OPT APBD II
PROP M

1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 (6-8) 8 9 10 12 13 14 17 18
BAHAN HABIS PAKAI -
1 ALKOHOL 70% BOTOL - 0 - - 0 - 1
2 MASKER 3 PLY PCS 0 0 - - - - 150 -
3 HANDSCOON NON STERIL (S) PCS 40 - 40 40 - - 100 -
4 HANDSCOON STERIL M PCS 2 0 2 - 2 - 0 -
5 HYPAPIC 6 X 8 CM ROLL 0 0 0 - 0 - 0 -
6 JELLY DOPLER BOTOL 1 0 1 1 - - 1 -
7 KASA STERIL BUAH 1 0 1 - 1 - 0 -
OBAT EMERGENCY
1 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS BOTOL 1 0 1 - 1 0 - Exp. 16 Feb 24
2 AQUA PRO INJEKSI (Aqua dest) BOTOL 1 0 1 - 1 0 -
3 ABBOCATH (NO 22) PCS 1 0 1 - 1 0 -
4 MGSO4 BOTOL 2 0 2 1 1 0 -
5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS 1 0 1 1 - 0 -
6 INFUS SET DEWASA SET 1 0 1 - 1 0 -
7 EPINEPRIN INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
8 DEXAMETASON INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
9 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS 1 0 1 - 1 0 - EXP. 18 Mar 24
10 NACL BOTOL 0 0 - - - 0 -
11 ALKOHOL SWAB PCS 0 0 - - - 0 -

UMUM BPJS KIS JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
12 68 60 140

30 September 2022
Menyetujui, Yang menyerahkan, Yang Menerima,
Koordinator Kefarmasian Kepala Gudang Farmasi Petugas Ruang Kesehatan Ibu

Viviana Idris, S. Si., Apt Mas'ida, Amd. Far Wiwin Widiyawati, A. Md. Keb
NIP. 19860518 201001 2 013 NIP. 19800505 201101 2 007 NIPPTTB 2020.02.02.0834
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PUSKESMAS
RUANGAN KESEHATAN IBU
PUSKESMAS : SIDOMULYO PELAPORAN BULAN : 01 November 2022
KECAMATAN : SAMARINDA ILIR PERMINTAAN BULAN : 01 Desember 2022
KOTA : SAMARINDA

PEMBERIAN
SISA STOK
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN BUFFER PROGRA JUMLAH KET
STOK OPT APBD II
PROP M

1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 (6-8) 8 9 10 12 13 14 17 18
BAHAN HABIS PAKAI -
1 ALKOHOL 70% BOTOL - 0 - - 0 - 1
2 MASKER 3 PLY PCS 0 150 150 150 - - 150 -
3 HANDSCOON NON STERIL (M) PCS 40 100 140 140 - - 100 -
4 HANDSCOON STERIL M PCS 2 0 2 - 2 - 0 -
5 HYPAPIC PLESTERIN ROLL 5 X 5 CM ROLL 0 - - - 0 - 0 -
6 JELLY DOPLER BOTOL 1 0 1 1 - - 1 -
7 KASA STERIL BUAH 1 0 1 - 1 - - -
8 FRAMYCETIN SULFATE BUAH - - - - - -
OBAT EMERGENCY
1 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS BOTOL 1 0 1 - 1 0 - Exp. 16 Feb 24
2 AQUA PRO INJEKSI (Aqua dest) BOTOL 1 0 1 - 1 0 -
3 ABBOCATH (NO 22) PCS 1 0 1 - 1 0 -
4 MGSO4 BOTOL 2 0 2 1 1 0 -
5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS 1 0 1 1 - 0 -
6 INFUS SET DEWASA SET 1 0 1 - 1 0 -
7 EPINEPRIN INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
8 DEXAMETASON INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
9 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS 1 0 1 - 1 0 - EXP. 18 Mar 24
10 NACL BOTOL 0 0 - - - 0 -
11 ALKOHOL SWAB PCS 0 0 - - - 0 -

UMUM BPJS KIS JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
11 55 41 107

30 November 2022
Menyetujui, Yang menyerahkan, Yang Menerima,
Koordinator Kefarmasian Kepala Gudang Farmasi Petugas Ruang Kesehatan Ibu

Viviana Idris, S. Si., Apt Mas'ida, Amd. Far Wiwin Widiyawati, A. Md. Keb
NIP. 19860518 201001 2 013 NIP. 19800505 201101 2 007 NIPPTTB 2020.02.02.0834
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PUSKESMAS
RUANGAN KESEHATAN IBU
PUSKESMAS : SIDOMULYO PELAPORAN BULAN : 01 Desember 2022
KECAMATAN : SAMARINDA ILIR PERMINTAAN BULAN : 01 Januari 2023
KOTA : SAMARINDA

PEMBERIAN
SISA STOK
NO. NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN BUFFER PROGRA JUMLAH KET
STOK OPT APBD II
PROP M

1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 (6-8) 8 9 10 12 13 14 17 18
BAHAN HABIS PAKAI -
1 ALKOHOL 70% BOTOL - 0 - - 0 - 1
2 MASKER 3 PLY PCS 0 150 150 150 - - 150 -
3 HANDSCOON NON STERIL (M) PCS - 100 100 100 - - 100 -
4 HANDSCOON STERIL M PCS 2 0 2 - 2 - 0 -
5 HYPAPIC PLESTERIN ROLL 5 X 5 CM ROLL 0 - - - 0 - 0 -
6 JELLY DOPLER BOTOL - 1 1 1 - - 1 -
7 KASA STERIL BUAH 1 0 1 - 1 - - -
8 FRAMYCETIN SULFATE BUAH - - - - - -
OBAT EMERGENCY
1 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS BOTOL 1 0 1 - 1 0 - Exp. 16 Feb 24
2 AQUA PRO INJEKSI (Aqua dest) BOTOL 1 0 1 - 1 0 -
3 ABBOCATH (NO 22) PCS 1 0 1 - 1 0 -
4 MGSO4 BOTOL 2 0 2 1 1 0 -
5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS 1 0 1 1 - 0 -
6 INFUS SET DEWASA SET 1 0 1 - 1 0 -
7 EPINEPRIN INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
8 DEXAMETASON INJEKSI AMPUL 1 0 1 - 1 0
9 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS 1 0 1 - 1 0 - EXP. 18 Mar 24
10 NACL BOTOL 0 0 - - - 0 -
11 ALKOHOL SWAB PCS 0 0 - - - 0 -

UMUM BPJS KIS JUMLAH

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
11 55 41 107

3 Januari 2023
Menyetujui, Yang menyerahkan, Yang Menerima,
Koordinator Kefarmasian Kepala Gudang Farmasi Petugas Ruang Kesehatan Ibu

Viviana Idris, S. Si., Apt Mas'ida, Amd. Far Wiwin Widiyawati, A. Md. Keb
NIP. 19860518 201001 2 013 NIP. 19800505 201101 2 007 NIPPTTB 2020.02.02.0834