(KOP SURAT)

Nomor : …………., …………………

Lampiran : 1 (satu) bundel
Hal : Permohonan Sertifikat Halal dengan pernyataan pelaku usaha

Yth. Kepala BPJPH

Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan/ Jabatan :
Nomor KTP :
Alamat :
Nomor Kontak :

Dengan ini mengajukan permohonan sertifikat halal dengan pernyataan pelaku usaha.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan dokumen
sebagai berikut:
1. Dokumen penyelia halal berupa kartu tanda penduduk;
2. Dokumen Sistem Jaminan Produk Halal (SJPH).
Seluruh dokumen yang disampaikan adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari
dokumen pengajuan permohonan sertifikat halal dengan pernyataan pelaku usaha
dinyatakan tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Hormat kami,

(stempel)

(______________)