SURAT MANDAT

Nomor : / / I / 2023

Pengurus Perguruan Pencak Silat ( Selanjutnya di sebut Organisasi ) sesuai dengan

kewenangan yang ada, dengan ini memberikan mandat kepada :

I. Nama : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..

II. Nama : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..

Baik sendiri – sendiri maupun secara bersama – sama bertindak untuk dan atas nama
serta mewakili organisasi di dalam Sosialisasi Peraturan Pertandingan Terbaru IPSI Tahun 2022
yang diselenggarakan di Kota Pekalongan pada tanggal 29 Januari 2023 .

Demikian Surat Mandat ini dikeluarkan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Pekalongan pada hari …………… tanggal ……….Bulan Januari 2023

Pengurus
………………………………………
………………………………………

………………………………………