1.3.1.1
1. Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan
ketentuan peraturan perundang-undangan
DIBUKTIKAN DENGAN :
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.3.1.2
1.3.1.2
2. Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar analisis
jabatan dan analisis beban kerja
DIBUKTIKAN DENGAN :
Ada peta jabatan. Peta jabatan adalah susunan nama dan tingkat Jabatan Struktural
dan Fungsional yang tergambar dalam suatu struktur unit organisasi dari tingkat paling
rendah sampai dengan yang tinggi
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.3.1.3
1.3.1.3
1. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan
kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja
DIBUKTIKAN DENGAN :
Bukti pemenuhan kebutuhan pegawai berdasarkan peta jabatan dan ABK
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.3.2.1
1.3.2.1
1. Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk
setiap pegawai
DIBUKTIKAN DENGAN :
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.3.2.2
1.3.2.2
2. Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagaimana diminta dalam pokok
pikiran
DIBUKTIKAN DENGAN :
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.3.2.3
1.3.2.3
3. Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan
DIBUKTIKAN DENGAN :
Dokumen hasil Penilaian Kinerja Pegawai dan RTL
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.3.3.1
1.3.3.1
1. Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap pegawai yang
bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
DIBUKTIKAN DENGAN :
File kepegawaian tiap pegawai
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.3.3.2
1.3.3.2
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian
DIBUKTIKAN DENGAN :
Bukti evaluasi kelengkapan file kepegawaian
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.3.4.1
1.3.4.1
1. Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun
DIBUKTIKAN DENGAN :
KAK Orientasi; Dokumen Bukti Pelaksanaan Orientasi sesuai dg KAK
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.3.4.2
1.3.4.2
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
DIBUKTIKAN DENGAN :
Dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.3.5.1
1.3.5.1
1. Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi
DIBUKTIKAN DENGAN :
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.3.5.2
1.3.5.2
2. Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk menjaga
kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
DIBUKTIKAN DENGAN :
Ada dokumen bukti program pemeriksaan kesehatan dan bukti pelaksanaan
pemeriksaan kesehatan karyawan
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.3.5.3
1.3.5.3
3. Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko
dalam pelayanan
DIBUKTIKAN DENGAN :
Ada bukti dokumen program imunisasi bagi karyawan dan bukti imunisasi bagi karyawan
yang berisiko
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.3.5.4
1.3.5.4
4. Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar penyakit
infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja
DIBUKTIKAN DENGAN :
Ada bukti konseling
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.1.1
1.4.1.1
1. Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program MFK
yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko
DIBUKTIKAN DENGAN :
MONEV &TL Program MFK dan Identifikasi (AREA) BERISIKO
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.1.2
1.4.1.2
2. Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko pada pokok pikiran
DIBUKTIKAN DENGAN :
Identifikasi Area Berisiko
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.1.3
1.4.1.3
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program
MFK pada pokok pikiran
DIBUKTIKAN DENGAN :
Evaluasi dan Tindak lanjut per triwulan
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.2.1
1.4.2.1
1. Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih daya
(outsourcing)
DIBUKTIKAN DENGAN :
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.2.2
1.4.2.2
2. Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana dan
peralatan
DIBUKTIKAN DENGAN :
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.2.3
1.4.2.3
3. Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala
DIBUKTIKAN DENGAN :
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.2.4
1.4.2.4
4. Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran infeksi
DIBUKTIKAN DENGAN :
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.3.1
1.4.3.1
1. Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai angka satu sampai
tujuh huruf b
DIBUKTIKAN DENGAN :
Inventarisasi B3 dan limbahnya
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.3.2
1.4.3.2
2. Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan pemilahan, pewadahan dan
penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir)
DIBUKTIKAN DENGAN :
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.3.3
1.4.3.3
3. Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
DIBUKTIKAN DENGAN :
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.3.4
1.4.3.4
4. Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3
dan atau limbah B3
DIBUKTIKAN DENGAN :
Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3 dan
atau limbah B3
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.4.1
1.4.4.1
1. Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan
letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan
DIBUKTIKAN DENGAN :
identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.4.2
1.4.4.2
2. Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka satu sampai dengan
angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1.
DIBUKTIKAN DENGAN :
KOMPONEN PROGRAM MANAJEMEN BENCANA
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.4.3
1.4.4.3
3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai dengan angka
enam huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi bencana
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi
DIBUKTIKAN DENGAN :
SIMULASI DAN EVALUASI TAHUNAN KEGIATAN SIMULASI
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.4.4
1.4.4.4
4. Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil
simulai dan evaluasi tahunan
DIBUKTIKAN DENGAN :
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.5.1
1.4.5.1
1. Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran angka satu sampai
angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)
DIBUKTIKAN DENGAN :
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.5.2
1.4.5.2
2. Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm,
jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
DIBUKTIKAN DENGAN :
PENGUJIAN & PEMELIHARAAN
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.5.3
1.4.5.3
3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan kebakaran.
(D, W)
DIBUKTIKAN DENGAN :
SIMULASI dan EVALUASI untuk tindaklanjut
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.5.4
1.4.5.4
4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas
DIBUKTIKAN DENGAN :
Sosialisasi dan edukasi Kepada masyarakat tentang Bahaya merokok bagi Kesehatan
dan bahaya kebakaran
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.6.1
1.4.6.1
1. Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK.(R)
DIBUKTIKAN DENGAN :
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.6.2
1.4.6.2
2. Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik (D, O, W)
DIBUKTIKAN DENGAN :
INSPEKSI & PENGUJIAN ALKES SECARA PERIODIK
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.6.3
1.4.6.3
3. Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik
(D,O,W)
DIBUKTIKAN DENGAN :
PEMELIHARAAN & KALIBRASI ALKES SECARA PERIODIK
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.7.1
1.4.7.1
1. Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya
sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1.(R).
DIBUKTIKAN DENGAN :
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.7.2
1.4.7.2
2. Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas. (D,O)
DIBUKTIKAN DENGAN :
Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas.
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.8.1
1.4.8.1
1. Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas.(R)
DIBUKTIKAN DENGAN :
SOSIALISASI PROGRAM MFK DIKLAT TERKAIT MFK (lihat 6 program)
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.8.2
1.4.8.2
2. Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas sesuai rencana. (D,W)
DIBUKTIKAN DENGAN :
PELAKSANAAN PROGRAM MFK DIKLAT TERKAIT MFK (lihat 6 program)
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :
1.4.8.3
1.4.8.3
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)
DIBUKTIKAN DENGAN :
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi petugas.
OBSERVASI :
WAWANCARA :
SIMULASI :
REKOMENDASI :