Kepada :

Yth. Panitia Penjaringan Calon Anggota BPD

Desa Cijulang Kecamatan Cijulang
Kabupaten Pangandaran
di
Tempat

No Uraian Banyaknya Keterangan

1 Kelengkapan Persyaratan Administrasi 2 (dua) stel Disampaikan dengan

Penjaringan Calon Anggota BPD Desa hormat, data
Cijulang Tahun 2018. terlampir untuk
diketahui dan
dipergunakan
Nama : YUYUN SUPRIATNA sebagaimana
Alamat : Dusun Barengkok RT 07 RW 12 mestinya
Desa Cijulang Kec. Cijulang
Kab. Pangandaran.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan kelengkapan persyaratan
administrasi :
a. Foto copy ijazah terakhir
b. Daftar Riwayat Hidup
c. Foto copy KTP
d. Surat Keterangan Catatan Polisi (SKCK)
e. Foto copy Akte Kelahiran / Kenal Lahir
f. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari
dokter puskesmas atau dokter Negeri
setempat/Pemerintah Daerah
g. Surat Pernyataan Tidak Pernah di Hukum
karena melakukan tindak pidana kejahatan
h. Surat Pernyataan tidak dicabut hak pilihnya
berdasarkan Keputusan Pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hokum tetap
i. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa
j. Surat Pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, melaksanakan
UUD 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan NKRI dan Bhineka
Tunggal Ika
k. Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Calon
Anggota BPD Desa Cijulang
l. Surat Ijin tertulis dari Pejabat Pembinan
Kepegawaian bagi PNS
m. Pas Foto berwarna 4 x 6 cm = 4 buah