FORMULIR

Diunduh melalui
https://erkam.kemenag.go.id/home

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL“BHAKTI SURUHAN LOR”

AktaNotaris : No. 4/2015
MENKUMHAMRI : AHU0023927.AH.01.04.Tahun 2015
“MADRASAH ALIYAH UNGGULAN”
Terakreditasi : ‘’ B ‘’ NSM :131235040003
Alamat : Ds. SuruhanLor Kec. Bandung Kab.Tulungagung – JawaTimurTelp. 0355-878420
Email : maunggulanbandung@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eris Siswanto, S.Pd

NIK : 3504160807840002
Alamat : Jln. Raya Bandung - Durenan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS) Tahun Anggaran
2023.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya

simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Tulungagung, 2 Februari 2023

Kepala Madrasah Aliyah Unggulan

Materai 10.000

ERIS SISWANTO, S.Pd