KU Muhamimaidyah Sragen, DATA PASIEN IAILSAKET UMUM Sole Kin.8, Masa IRAN KI (INTERNAL) anya diperlukan rine ngsung ke Panitia Peningkatan Mutu dan Ke Nama 7 No, RM RN acess Ruangar iD Umur D4. 6 r > Saptember 1918 1 O=1 bul Penanggung biaya pasien : © Pribadi © Asuransi Swasta @ ASKES Pemerintah © Perusahaan o JAMK! © JAMKESDA Tanggal masuk RS 1 bulan 1 tahun > 1 tahun — Stahun > 5 tahun ~ 15 tahun tahun, 15 tahun: > 30 tahun—65 tahun > 65 tahun Laki-taki Perempuan PRU MUIAMMADIVAH SRAGEN, & RUM gC i wy kejadinn, Janmatan Pasien (Panvaphon (RTD) Orang | Hyg velaqvortaan le ) lon Kawaii: Doktor / Perit B Keay Penawit / Petuygin lainnyn ck spl Penynajur 1 \ sages. (sebutkan) ~ P Mis, + karyawvan/ Pengur ian (sebutkin) Poidamping / Keluarga pasien, lapor ke K3RS 7. Insiden 1 i A pasion Pasicis eawat inap . bd awat jalan Pasien UGD © Lain-lain, 8. Tempat Insiden ~ iy seas Hp Lokasi kejadian.. Af te sosesseessunne (Sebutkaan) (Tempat pasion berada) 9, Insiden terjadi pada pasien : (sesual kasus penyakit / spesialisasi) 2 — Penyakit Dalam dan Sub spesialisasinya Anak dan Sub spesisilisasinya Beda dan Sub spesiatisasinya Obstetsi Gynekologi dan Sub spesialisasinya TH dan Sub spesialisasinys Maju dan Sub spesialisasinya c af dan Sub spe asinya > Anestesi dan Sub asinya Kulit & Kelumin dan Sub spesialisasinya pesiali o —_ Jantung dan Sub spesialisasinya . © Paru dan Sub spesialisasinya © Jiwa dan Sub spesialisasinya > sopedi dan Sub spesialismy a ae aia na sesasye (Sebutkan) 10, Unit / Denartemen terkait yang menyebabkan insiden coseasneseen (Southam) SAD gentle LAMALTFSTGI. RINCIAN KEJADIAN . t : 3. Kronologis Inside oF ' : 18 n-¥ore rat sas fincleikan HD ¢ Bi chom bt Untuk Scimpel Pencamt E Penge clengan darah “1 , ah, betvar pemwat meqyopean S< xxl ¢ an £e0on9._F f n,Satoal_injetés cle cimesukton Seterney lenwreliaa, Car be je doa cline than seein ate, 1G-20.4 Surat prose se (esa it Pst Traneor buh... Femudiia Sane —.. get wat _£ !ehggerton pee dy ruse brclk c joer :ler Borat 7 x ‘ersibe ra Seda © Codera Ringan ee 19, aap itt de ceca +. Tindak; telah Kejadian, dan hasitnya i) pe stea best r terdiri dari: Dobler, ° er © — Perawat © Pétugas © Iainnya...... 14. Apakah kejadianyang sama pernah teadi &i Uni gw Ya Tidak Apabila ya, ini agian dibewah ini, Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk menesgah trulangnyikejadianyang sama ? j Format. eve Ho. eGul 9 lobsko teate i ‘Laporan Pembuat Laporan Penerimaan Lay Paraf “| Para Ts IL por Tgl Terima et La r Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : : 0 BIRU @4LAU G KUNING 0 MERAH NB : Pilih Satu Jawaban