Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR DATA PEMENANG

PT Signify Commercial Indonesia


“Philips Play&Win“
HADIAH : PHILIPS UV-C DESK LAMP

Nama : DWI CITRA AGUSTIA

Nomor KTP : 5201016908940002

Nomor NPWP : 43.411.430.2-914.000

Alamat : JLN.AHMAD YANI RT04 LINGKUNGAN BATU


ANYAR KELURAHAN GRUNG UTARA, KEC. GERUNG
KAB. LOMBOK BARAT. NTB

Phone/Handphone : 081913633069

Demikian data diatas saya isi dengan sebenar-benarnya untuk kelancaran proses
penyerahan hadiah tersebut.

10 September 2022

Hormat Saya

(Dwi Citra Agustia)

Anda mungkin juga menyukai