LABORATORIUM BIOMEDIK (RISET TERPADU) PUSAT DIAGNOSTIK DAN RISET PENYAKIT I

Kompleks Kampus Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Jl. Perintis Kemerdekaan No.94, Padang. E-mail: sampel.infeksi.fkunand@gmail.com

ASAL : PUSKESMAS SULIT AIR

TANGGAL : 25 JUNI 2021
JUMLAH SPESIMEN : DELAPAN ( 8 )
BARU 8
LAMA 0

is_nik (Diisi dengan "1"

No. NIK apabila pasien belum/ Nama Pasien
tidak memiliki NIK

1 1371091511910005 NOFRI YANDRA

2 1302124409980000 ANDHIKA YOLIED

3 1302067010930002 SUSI SAPUTRI

4 1302120109630002 MUSDIWAL

5 1302124409650002 MAIDARLIS

6 1302122102010002 NOFRI FEBRIAN

7 1302120710850002 HERMAN SUSANTO

8 1302127107940003 NOFRIANTI
TIK DAN RISET PENYAKIT INFEKSI

gmail.com

Alamat Pasien
Tanggal Lahir Jenis Kelamin Umur
(DD/MM/YYYY) (L/P) (Tahun)
Alamat Kabupaten/Kota*

JORONG PADANG DATAR

11/15/1991 L 30 TH SOLOK
NAGARI PASILIHAN

JORONG PADANG DATAR

4/9/1998 P 23 TH SOLOK
NAGARI PASILIHAN

JORONG PADANG DATAR

9/9/1994 P 27 SOLOK
NAGARI PASILIHAN
JORONG PADANG DATAR
1/9/1963 L 58 SOLOK
NAGARI PASILIHAN
JORONG PADANG DATAR
4/9/1965 P 56 SOLOK
NAGARI PASILIHAN
JORONG PADANG DATAR
21/02/2001 L 20 SOLOK
NAGARI PASILIHAN
JORONG PADANG DATAR
07/101985 L 36 SOLOK
NAGARI PASILIHAN
JORONG PADANG DATAR
31/07/1994 P 27 SOLOK
NAGARI PASILIHAN
t Pasien
No. Rekam Medik No. HP Pekerjaan
Kecamatan* Kelurahan*

X KOTO DI
PASILIHAN 6282388341773 KARYAWAN HONORER
ATAS

X KOTO DI
PASILIHAN 6282388341773 IRT
ATAS

X KOTO DI
PASILIHAN 6282388341773 KARYAWAN HONORER
ATAS
X KOTO DI
PASILIHAN 6282388341773 PETANI
ATAS
X KOTO DI
PASILIHAN 6282388341773 IRT
ATAS
X KOTO DI
PASILIHAN 6282388341773 PELAJAR
ATAS
X KOTO DI
PASILIHAN 6282388341773 PETANI
ATAS
X KOTO DI
PASILIHAN 6282388341773 IRT
ATAS
 Identitas Pengirim Riwayat Kontak Erat
(Diisikan dengan NIK
Status Pasien* Gejala*
Pasien terkonfirmasi yang
Instansi* DPJP Kontak dengan pasien)

PUSKESMAS SULIT
Dr Dwi Putri Lovita 1371091511910005 COVID-19 1
AIR

PUSKESMAS SULIT
Dr Dwi Putri Lovita 1371091511910005 KONTAK ERAT
AIR

PUSKESMAS SULIT
Dr Dwi Putri Lovita 1371091511910005 KONTAK ERAT
AIR
PUSKESMAS SULIT
Dr Dwi Putri Lovita 1371091511910005 KONTAK ERAT
AIR
PUSKESMAS SULIT
Dr Dwi Putri Lovita 1371091511910005 KONTAK ERAT
AIR
PUSKESMAS SULIT
Dr Dwi Putri Lovita 1371091511910005 KONTAK ERAT
AIR
PUSKESMAS SULIT
Dr Dwi Putri Lovita 1371091511910005 KONTAK ERAT
AIR
PUSKESMAS SULIT
Dr Dwi Putri Lovita 1371091511910005 KONTAK ERAT
AIR
 Status Warga Negara (Diisi dengan
Pasien Mandiri (Diisi dengan "1" apabila FKTP* (Jika Instansi
"1" apabila pasien merupakan Warga
pasien merupakan pasien mandiri dan pengirim merupakan
Negara Asing (WNA) dan "0"
"0" apabila pasien biasa FKTP)
apabila pasien Merupakan WNI

PUSKESMAS SULIT
0 0
AIR

PUSKESMAS SULIT
0 0
AIR

PUSKESMAS SULIT
0 0
AIR
PUSKESMAS SULIT
0 0
AIR
PUSKESMAS SULIT
0 0
AIR
PUSKESMAS SULIT
0 0
AIR
PUSKESMAS SULIT
0 0
AIR
PUSKESMAS SULIT
0 0
AIR
 Hasil Pemeriksaan Penunjang
Riwayat
Status
Status Kontak* Pemeriksaan* (Jika Komorbid*
Kehamilan*
ada) X-Ray Hemoglobin

8 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
sil Pemeriksaan Penunjang

Leukosit Trombosit
Keterangan: Kode

0 0
Gejala 1 Gangguan penciuman

0 0
2 Gangguan pengecapan

0 0
3 Sesak Nafas

0 0
4 Pilek

0 0
5 Nyeri Tenggorokan

0 0
6 Sakit Kepala

0 0
7 Mual Muntah

0 0
8 Diare
9 Terpasang Ventilator
10 Penurunan Kesadaran
11 Demam
12 Batuk

Status Kontak 1 Perjalanan ke luar domisili

2 Kontak dengan Penderita C
3 Anggota Keluarga Positif C
5 Keluarga
6 Tempat kerja
7 Tempat umum
 8 Tidak jelas

Riwayat Pemeriksaan 1 Rapid Test positif

2 Tes Cepat Molekuler(TCM

Komorbid 1 Kardiovaskuler
2 Penyakit Paru
3 Diabetes Militus
5 Liver
6 Neurologin
7 Imunodefesiensi
8 Ginjal

Status Kehamilan 1 Ibu Hamil

2 Ibu Menyusui
Gangguan penciuman

Gangguan pengecapan

Sesak Nafas

Nyeri Tenggorokan

Sakit Kepala

Mual Muntah

Terpasang Ventilator
Penurunan Kesadaran

Perjalanan ke luar domisili

Kontak dengan Penderita COVID-19
Anggota Keluarga Positif COVID-19

Tempat kerja
Tempat umum
Tidak jelas

Rapid Test positif

Tes Cepat Molekuler(TCM) Positif

Kardiovaskuler
Penyakit Paru
Diabetes Militus

Neurologin
Imunodefesiensi

Ibu Menyusui
 LAPORAN DATA KASUS COVID-19 YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN SPESIMEN RT PCR
KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS : SULIT AIR

HARI / TANGGAL : SENIN, 05 APRIL 2021

UMUR DAN JK TANGGAL PENGAMBILAN SPESIMEN

TANGGAL MULAI KONTAK ERAT

NO NAMA LENGKAP NO. HP NIK / KTP LK PR
ALAMAT
GEJALA I II III IV V VI
LAB PEMERIKSAAN STATUS SAAT INI
DARI (+)
DINKES

1 55 TH JORONG SAWAH LUAR 26/6/2021 FK.UNAND KONTAK ERAT 0

1302124101660003 KAB SOLOK
ARDIATI NAGARI PASILIHAN

2 17 TH JORONG SAWAH LUAR 26/6/2021 FK.UNAND KONTAK ERAT 0

1302126608040000 KAB SOLOK
HANA SYAKIRA NAGARI PASILIHAN

3 JORONG SAWAH LUAR 26/6/2021 FK.UNAND KONTAK ERAT 0

1302120211590002 62 TH KAB SOLOK
JAMALUS NAGARI PASILIHAN

4 JORONG SAWAH LUAR 26/6/2021 FK.UNAND KONTAK ERAT 0

1302124702520002 69 TH KAB SOLOK
ALIMAR NAGARI PASILIHAN

5 JORONG SAWAH LUAR 26/6/2021 FK.UNAND KONTAK ERAT 0

1401106003830001 38 TH KAB SOLOK
YUNI MARDIAH NAGARI PASILIHAN

6 27 TH JORONG PADANG DATAR 26/6/2021 FK.UNAND KONTAK ERAT 0

1302127107940003 KAB SOLOK
NOFRIANTI NAGARI PASILIHAN

7 22 TH JORONG SAWAH LUAR 26/6/2021 FK.UNAND KONTAK ERAT 0

1302120506990002 KAB SOLOK
RIVALDO NAGARI PASILIHAN
JORONG SAWAH LUAR POSITIF COVID
8 1302124505600004 61 TH 19/6/2021 23/6/2021 26/6/2021 FK.UNAND 19
7 KAB SOLOK
NURHAYATI NAGARI PASILIHAN