5.

DATA FASILITAS KESEHATAN DI PUSTU DAN POLINDES

NO. PUSKESMAS PEMBANTU POLINDES

NAMA DESA/ JUMLAH
KELURAHAN PENDUDUK LUAS LUAS JML JML JML ADMINIS JML
TANAH BANGUNAN DOK PERA BIDAN TRATOR BIDAN
(M2) (M2) TER WAT
1 Pademawu Timur 7097 642 60 1
2 Tanjung 5917 1 1
3 Jarin 3742 1200 36 1 1
4 Padelegan 3045 560 60 1 1
5 Sumedangan 2970 1 1
6 Durbuk 2466 200 48 1 1
7 Pagagan 1873 1200 72 1 1
8 Majungan 1748 1 1
9 Baddurih 1540 400 84 1 1
10 Sopa'ah 1107 4009.5 192
11 Buddih 1061 200 1 1
12 Prekbun 991 200 15 1 1
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

25
II ALAT DIAGNOSTIK DAN PENAMBALAN GIGI
1 Mouth mirror, plane, SS
2 Mouth mirror, handle SS
3 Explorer, lengkung, SS
4 Excavator doble ended, besar-white, SS
5 Excavator doble ended, kecil-white, SS
6 Spatula for cement, SS
7 Spatula plastic
8 Cement plugger, double ended, SS
9 Amalgam plugger, double ended (kecil), SS
10 Amalgam plugger, double ended (besar), SS
11 Burnisher, single ended (besar), SS
12 Burnisher, single ended (kecil), SS
13 Plastic filling instrument, double ended, SS
14 Amalgam piston 14 cm, SS

III Scaller Electrik

IV DENTAL UNIT FULL ELECTRIC

FORMULIR DATA PERALATAN LABORATORIUM SEDERHANA FORM B-5

NO. URAIAN PERALATAN JUMLAH
Yang ada Kebutuhan Kurang
1 Binoculair Microscope
2 Centrifuge listrik 8 hole
3 Monitor Fotometrik kimia klinik
 DATA DESA DAN KEJADIAN LUAR BIASA (WABAH)
PENYAKIT DI WILAYAH PUSKESMAS
FORM F

NAMA DESA / JENIS PENYAKIT

NO.
KELURAHAN A B C D E F G H
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

KETERANGAN
-PADA KOLOM TULISKAN TAHUN KEJADIAN MENURUT JENIS PENYAKIT (5 TAHUN TERAKHIR) DAN JUMLAH KASUS
-(CONTOH : 2003/30 ARTIYA TAHUN KEJADIAN 2003 DAN JUMLAH KASUS 30)

A = DEMAM BERDARAH
B = DIARE
C = CAMPAK
E = POLIO
F = GIZI BURUK
G = CHIKUNGUYA
H = TOXOPLASMOSIS

- BILA ADA PENYAKIT LAIN SEBUTKAN : ……………………………………………………..

DATA DESA DAN JENIS BENCANA

DI WILAYAH PUSKESMAS
FORM G

NAMA DESA / JENIS PENYAKIT

NO.
KELURAHAN A B C D E F G
1 Desa Pademawu Timur X
2 Desa Jarin X
3 Desa Baddurih X
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

KETERANGAN
-PADA KOLOM TULISKAN TAHUN KEJADIAN MENURUT JENIS PENYAKIT (5 TAHUN TERAKHIR) DAN JUMLAH KASUS
-(CONTOH : 2003/3 ARTIYA TAHUN KEJADIAN 2003 DAN FREKUENSI KEJADIAN 3)

A = KECELAKAAN LAUT
B = BANJIR
C = GEMPA BUMI
D = ANGIN TOPAN
E = TANAH LONSOR
F = KECELAKAAN LALU LINTAS
G = KEBAKARAN HUTAN/ASAP
H = KONFLIK SOSIAL

- BILA ADA BENCANA LAIN SEBUTKAN : ……………………………………………………..

 KONDISI SARANA KESEHATAN TAHUN 2008

1. KONDISI SARANA KESEHATAN

JUMLAH KONDISI KETERANGAN*)

NO. JENIS SARANA SARANA RUSAK RUSAK
BAIK
RINGAN SEDANG
1 PUSKESMAS 1 V

2 PUSTU : 2
Pustu Padelegan V
Pustu Pad.Timur V Rusak Berat

3 POLINDES : 6
Pagagan 1 V
Baddurih 1 V
Jarin 1 Rusak Berat
Majungan 1 Rusak Berat
Durbuk 1 Rusak Berat
Prekbun 1 Rusak Berat
Tanjung Tidak Ada
Buddih Tidak Ada
Sumedangan Tidak Ada

CATATAN
*) DIISI LOKASI DESA TEMPAT SARKES YANG RUSAK

2. KONDISI PERUMAHAN KESEHATAN

JUMLAH KONDISI KETERANGAN*)

NO. PERUMAHAN SARANA RUSAK RUSAK
BAIK
RINGAN SEDANG
1 DOKTER UMUM /

2 DOKTER GIGI 1 Rusak Berat

3 PERAWAT 1 Rusak Berat

CATATAN
*) DIISI LOKASI DESA TEMPAT SARKES YANG RUSAK
3. KONDISI GUDANG OBAT

KONDISI KETERANGAN*)
NO. SARANA UKURAN RUSAK RUSAK
BAIK
RINGAN SEDANG
1 GUDANG OBAT PUSKESMAS 4X4 M2 V
 FORM PPK I-A

REKAPITULASI
LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM JPKMM ASKESKIN
LAPORAN KEPESERTAAN PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDANAAN
PESERTA ASKESKIN DI PUSKESMAS

Kepesertaan, Pelayanan Pesehatan dan Pendanaan

Propinsi : Jawa Timur Puskesmas : Sopa'ah

Kabupaten : Pamekasan Kode PKM : 03.02
Kecamatan : Pademawu
Bulan : Januari s/d Desember Tahun : 2008

NO
KEGIATAN SATUAN
1 2 3
I Kepesertaan Askeskin
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS Jiwa
b. Jumlah peserta yang memiliki kartu Askeskin Jiwa
c. Jumlah ibu hamil Maskin Orang

II Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin

a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan
b. Jumlah kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan
c. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini Kunjungan
d. Jumlah kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan
e. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus
f. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan
g. Jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (Kn2) Kunjungan
h. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
i. Jumlah bumil yang dirujuk Orang
j. Jumlah maskin yang menggunakan kartu Askeskin Orang
k. Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya (SKTM,SLT dll) Orang

III Pendanaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin

a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada di Puskesmas Rupiah
b. Jumlah total dana Yankes maskin tahun 2007 yang diterima Rupiah
c. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bulan ini
c1. Pelayanan kesehatan dasar Rupiah
c2. Persalinan Rupiah
d. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan ini
d1. Pelayanan kesehatan dasar Rupiah
d2. Persalinan Rupiah

………,………..,2008

Kepala Puskesmas
(………………….)
NIP:…………..
 FORM PPK I-A

REKAPITULASI
SKESKIN LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM JAM
PENDANAAN GAMBARAN 10 PENYAKIT TERBANYAKRAWAT JALAN DAN
PESERTA ASKESKIN DI PUSKESMAS
Propinsi : Jawa Timur Puskesmas
Kabupaten : Pamekasan Kode PKM
Kecamatan : Pademawu
Bulan : Januari s/d Desember 2008

A. PELAYANAN RAWAT JALAN

10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUS
NO PENYAKIT
HASIL 1 2
KEGIATAN 1. ISPA
4 2. REMATIK
3. DIARE
9828 4. FEBRIS
4851 5. GASTRITIS
464 6. MIALGIA
7. DERMATITIS
8. HYPERTENSI
…………………. 9. MIGRAIN
11343 10. ANEMIA
0 Jumlah
0
169 B. PELAYANAN RAWAT INAP
287 10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI PUSKE
203 NO PENYAKIT
201 1 2
14 1.
4851 2.
6471 3.
4.
5.
…………………. 6.
…………………. 7.
8.
…………………. 9.
…………………. 10.
Jumlah
35,240,000,-
50,700,000,-

………,………..,2008

Kepala Puskesmas
(………………….)
NIP:…………..
 FORM PPK I-B

PITULASI REKAPITULASI
AN PROGRAM JAMKESMAS LAPORAN PELAKSANAAN PROGRA
NYAKRAWAT JALAN DAN RAWAT INAP LAPORAN JUMLAH ASAL DAN JENIS PENAN
KIN DI PUSKESMAS PESERTA JAMKESMAS DI PUSK
: Sopa'ah
: 0203 A. Asal dan Jenis Penanganan Keluhan

Propinsi :……………
Kab/Kota :……………
Kecamatan :……………
K RAWAT JALAN DI PUSKESMAS
KODE ICD JUMLAH KASUS Bulan : Januari s/d Desember
3 4
1487
1321 NO ASAL KELUHAN
848
700 1 2
543 I Maskin
449
439
381
239 II PPK
142
6549

III Pemerhati
K RAWAT INAP DI PUSKESMAS
KODE ICD JUMLAH KASUS
3 4

………,………..,2008

Kepala Puskesmas

(……………………)
NIP:…………………
 FORM PPK I-
C
REKAPITULASI
RAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMKESMAS
ORAN JUMLAH ASAL DAN JENIS PENANGANAN KELUHAN
PESERTA JAMKESMAS DI PUSKESMAS

anganan Keluhan

:…………… Puskesmas :…………….

:……………
:…………… No. Kode :…………….

: Januari s/d Desember Tahun :2008

JENIS KELUHAN
Administrasi Pelayanan kesehatan
Jumlah Tertangani Jumlah Tertangani
3 4 5 6

………,………..,2008

Kepala Puskesmas

(……………………)
NIP:…………………
7. DATA CAKUPAN PROGRAM LAIN

NO PROGRAM KEGIATAN PENCAPAIAN TARGET

1 Rawat jalan Jumlah Kunjungan Baru 6552
Jumlah Kunjungan Lama 15288
Jumlah Kasus Baru 14374 18123
Jumlah Kasus Lama/KKL 7106 23560
2 Gilut Jumlah kunjungan bumil 123
Jumlah kunjungan anak sekolah 65
Jumlah kunjungan Balita 119
Jumlah kunjungan umum 127
Karies Gigi 434
Penyakit Pulpa dan Jaringan periapikal 24
Penyakit gusi dan Jaringan Periodontal 29
Kelainan dentofasial termasuk maloklusi 6
Stomatitis 63
Jumlah SD 28
Jumlah SD UKGS / jumlah yang dikunjungi 28/28
3 Indera Jumlah Kasus Katarak/jumlah dioperasi 23/15
Jumlah Kasus kelainan refraksi 688
Jumlah Kasus Glaukoma
Jumlah Kasus Xeropthalmia
Jumlah pemeriksaan gangguan pendengaran
4 Pengelolaan Obat Item obat kadaluarsa setahun 18 Obat
5 Battra Jumlah Battra terdaftar di puskesmas 11
Jumlah Battra yang sudah dibina 10
Jumlah Industri Rumah Tangga Jamu
Jumlah Industri Rumah Tangga Jamu berizin
PROSENTASE

81.3
30.16