PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SEKOTONG
Jln. Raya Sekotong, Kecamatan Sekotong Kab. Lombok Barat (83665 )
E-mail : puskesmassekotong@gmail.com

Lembar Pengajuan Kewenangan Petugas

Kepada
Yth. Pimpinan UPT BLUD
Puskesmas Sekotong
Di Tempat
Hal : Pengajuan Kewenangan Petugas

Dengan Hormat
Bersama ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP/ NRPTT :
Nomor STR :
Unit Kerja :
Mengajukan kewenangan dan keterampilan untuk bekerja di UPT BLUD Puskesmas Sekotong
dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Fotokopi ijazah terakhir
2. Fotokopi STR yang masih berlaku
3. Fotokopi sertifikat / pelatihan/ kursus/ seminar yang berhubungan dengan
kewenangan dan keterampilan khusus
4. Daftar kewenangan Petugas dalam Upaya Kesehatan Perorangan
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Sekotong 2019 ,
Pemohon

..