KEPUTUSAN

PEMIMPIN UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS MENINTING
Nomor : 01-1.1.3-01/SK/I/2019 /

TENTANG
MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS
DI UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS MENINTING

PEMIMPIN UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS MENINTING

Menimbang :
a. bahwa terdapat pembakuan kode klasifikasi diagnosa, kode prosedur, simbol dan istilah
yang dipakai;
b. bahwa keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur / tindakan
mendukung pengumpulan dan analisa data;
c. bahwa berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai
proses asuhan dan perkembangan, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting;
d. bahwa terdapat kebijakan puskesmas mengidentifikasi petugas kesehatan yang
mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi
pasien;
e. bahwa puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metode
identifikasi yang baku;
f. bahwa sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam medis pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien;
g. bahwa penyimpanan (retensi) rekam medis harus konsisten dengan kerahasiaan dan
keamanan informasi tersebut;
h. bahwa kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan
pelayanan, memantau kemajuan respon pasien terhadap asuhan yang diberikan;
i. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf di atas, dipandang perlu ditetapkan dengan
keputusan pemimpin Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas
Meninting tentang manajemen informasi rekam medis;

Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 Tentang
Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Instansi Pemerintahan;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Lombok Barat Nomor 44 Tahun 2014 Tentang Penerapan Standar
Pelayanan Minimal Di Kabupaten Lombok Barat;
8. Keputusan Bupati Lombok Barat Nomor 982 / 964 / Dikes / 2015 Tentang Penetapan
Penerapan Status Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-
BLUD) Penuh Pada Puskesmas Di Kabupaten Lombok Barat;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat Nomor 045 / 014.1 / UPTD
Datin / I / 2016 Tentang Penerapan Standar Pelayanan Minimal Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Barat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PEMIMPIN UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS MENINTING TENTANG MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS DI UNIT
PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSKESMAS MENINTING

PERTAMA : Standarisasi kode klasifikasi diagnosa mengikuti peraturan yang berlaku sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Standarisasi kode klasifikasi diagnose untuk 10 penyakit terbanayak sebagaimana tercantum
dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETIGA : Pembakuan Singkatan yang digunakan sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEEMPAT : Akses terhadap rekam medis sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KELIMA : Pelayanan rekam medis dan metode identifikasi sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEENAM : Sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam medis sebagaimana tercantum
dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETUJUH : Penyimpanan rekam medis sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDELAPAN : Isi rekam medis sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KESEMBILAN : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan akan dlaksanakan koreksi
apabila ternyata dikemudian hari terdapat perubahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di : Meninting
Pada Tanggal : 2 Januari 2019
PEMIMPIN UNIT PELAKSANA TEKNIS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS MENINTING

ROSMAYADI
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN PEMIMPIN UNIT PELAYANAN TEKNIS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS MENINTING
NOMOR: 01-1.1.3-01/SK/I/2019
TENTANG
MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS
DI UNIT PELAYANAN TEKNIS BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH PUSKESMAS MENINTING

MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS DI UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS MENINTING sebagai berikut :
1. Terdapat pembakuan kode klasifikasi diagnosa, kode prosedur, simbol dan istilah yang dipakai yang konsisten
sistematis dan sesuai dengan standar yang berlaku (ICD-10 dan daftar singkatan)
2. Kode klasifkasi diagnosis dan terminology untuk 10 penyakit terbanayak sebagai berikut :
a. Infeksi Saluran Pernapasan Atas (ISPA) : J06.9
b. Pemeriksaan Antenatal tidak spesifik : Z36.9
c. Hipertensi primer / esensial : I10
d. Other and unspecified infectious diseases : B99
e. Non – insulin – dependent diabetes melitus without complications : E11.9
f. Demam yang tidak diketahui sebabnya : R50
g. Dyspepsia : K30
h. Diarrhea and gastroenteritis of presumed infectious orgin : A09
i. Faringitis akut, tidak spesifik : J02.9
j. Distrubances in tooth eruption : k00.6
3. Kode klasifikasi penyakit lainnya disesuaikan dengan ICD 10
4. Pengambilan dan penyimpanan rekam medis dilakukan dengan cara personal dan penomoran.
5. Petugas yan mempunyai akses ke berkas rekam medis adalah :
a. Petugas pengelola rekam medis
b. Tenaga medis (dokter / dokter gigi).
c. Paramedis (perawat / perawat gigi / bidan), petugas kesehatan lainnya atas persetujuan tenaga medis
(dokter/dokter gigi).
d. Berkas rekam medis Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Meninting
digunakan didalam lingkungan Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas
Meninting.
e. Pihak – pihak lain yang berkepentingan terhadap berkas rekam medis harus mendapat ijin tertulis dari
pemimpin Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Meninting, dengan
ketentuan :
 Data didalam berkas rekam medis harus dipetik dalam bentuk tulis tangan, tidak difoto dan tidak
diperbanyak (fotocopy).
 Identitas pasien harus menggunakan inisial, apabila berkas rekam medis tersebut akan digunakan
untuk kepentingan umum (contoh : untuk penelitian).
 Pihak – pihak yang berkepentingan dilarang memberikan data berkas rekam medis kepada pihak lain
tanpa ijin tertulis dari pemimpin Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas
Meninting.
 Pihak pengadilan, atas ijin tertulis dari pemimpin Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum
Daerah Puskesmas Meninting, dalam rangka kepentingan hukum (pro justitia).
6. Demi keamanan dan kerahasian isi berkas rekam medis wajib menyediakan ruangan penyimpanan berkas
rekam medis (ruang rekam medis) yang memadai dan harus selalu memastikan ruangan penyimpanan berkas
rekam medis selalu tertutup. Hal ini dapat dilakukan dengan cara memasang informasi di pintu ruangan dengan
 tulisan ”SELAIN YANG BERKEPENTINGAN DILARANG MASUK” atau ”PINTU DITUTUP KEMBALI” atau
sesuai dengan kesepakatan bersama.
7. Apabila tidak terdapat ruangan penyimpanan berkas rekam medis, maka berkas rekam medis disimpan di dalam
ruangan loket, dengan ketentuan yang sama dengan ruangan rekam medis
8. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu
yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien,
manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.
9. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu
yang cukup (2 tahun) dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung
asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.
10. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis pasien dan catatan lain pasien,
data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
11. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metode identifikasi yang baku dan setiap
pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis.
12. Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan
respon pasien terhadap asuhan yang diberikan.
13. Isi rekam medis pasien rawat jalan :
a. Identitas pasien.
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesa : mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosa
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk poli gigi pada kunjungan pertama dilengkapi dengan odontogram
j. Untuk Poli anak dilengkapi dengan format pengkajian MTBS
k. Untuk poli KIA pada kunjungan pertama (K1) ibu hamil harus dilengkapi dengan KOHORT
l. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
m. Konseling yang diberikan.
14. Isi rekam medis pasien rawat inap persalinan :
a. Identitas pasien.
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesa : mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosa
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / atau tindakan
h. Untuk kasus tertentu seperti fase aktif harus dilengkapi dengan partograf
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan
j. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
k. Ringkasan pulang
l. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan
m. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
n. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
o. Konseling yang diberikan
15. Isi rekam medis pasien gawat darurat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Anamnesa : mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
 f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosa
h. Pengobatan dan / atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
m. Konseling yang diberikan.
16. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategiori kegawatan dan nomor pasien bencana massal
c. Identitas yang menemukan pasien.

PEMIMPIN UNIT PELAKSANA TEKNIS

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS MENINTING

ROSMAYADI
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN PEMIMPIN UNIT PELAYANAN TEKNIS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS MENINTING
NOMOR: 01-1.1.3-01/SK/I/2019
TENTANG
MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS
DI UNIT PELAYANAN TEKNIS BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH PUSKESMAS MENINTING

KODE KLASIFIKASI PENYAKIT LAINNYA DI UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS MENINTING sebagai berikut :

A. Kriteria KB/PERSALINAN

KODE ICD
NAMA PENYAKIT X
ABORTUS IMINENS O20.9
ABORTUS INCOMPLIT O06
ABORTUS SPONTAN O03
EKLAMSIA O15.9
FAM (Fibroadenoma Mammae) D24
GANGGUAN HAID N92.6
HAID TIDAK TERATUR Z30.3
HAID TIDAK TERATUR Z30.3
KB Z30
KEHAMILAN LINTANG O32.2
KEHAMILAN SUNSANG O32.1
KPD (Ketuban Pecah Dini) O42.9
KUNJUNGAN PEMERIKSAAN HAMIL K1, K2, K3 Z34
KUNJUNGAN PEMERIKSAAN HAMIL K4 Z36
MISSED ABORTION O02.1
PARTUS LAMA O63.2
PERAWATAN LUKA OPERASI SC O70.9
PERSALINAN O80.9
PRE EKLAMSI O14
PRE EKLAMSIA O14.9

B. Kriteria Umum
KODE ICD
NAMA PENYAKIT X
ACUTE LYMPHADENITIS L04.9
ANEMIA D64.9
APPENDISITIS K35
BLEFARITIS AKUT H01.1
BPH (Benign Prostatic Hyperplasia) M40.1
BRONKITIS J40
CHEPALGIA (Sakit Kepala) R51
CHF(Congestive Heart Failure) I50
COMMON COLD J00
CONSTIPATION K59
COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) J44.9
DEMAM TIFOID A01.0
DEMAM YANG TIDAK DIKETAHUI SEBABNYA R50
DERMATITIS L21.9
DERMATITIS ALERGI L20
DISMENORE N94.6
DISPEPSIA K30
DM (Diabetes Melitus) Tipe I E10.9
DM (Diabetes Melitus) Tipe II E11.9
DM INSULIN / DM ANAK E10.7
EPILEPSI G40.9
FAM (Fibroadenoma Mammae) D24
FARINGITIS AKUT J02
FOLIKULITIS L73.9
FRAKTUR FEMUR 572.9
GANGGUAN KECEMASAN F41.9
GANGGUAN REFRAKSI H52.7
GANGLION M67.4
GASTRITIS K29
GEA (Gastroenteritis akut)/ Diare Akut A09.9
GERD (Gastroesophageal Reflux Disease) K21
GOUT (Asam Urat) M10
HEMORRHOID INTERNA I84
HEPATITIS B19
HHD (Hypertensive Heart Disease) I11.0
HIPERTENSI ESENSIAL I10
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) M51
HYPERCHOLESTEROLEMIA E78
HYPERTHYROIDISM E05.90
ISK (Infeksi Saluran Kemih) N39.9
ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut) J06.9
KALAZION H00.1
KELOID L73
KISTA MAMAE D24
KONJUNGTIVITIS VIRAL B30
KONTROL/RAWAT LUKA Z48
LOW BACK PAIN M54.5
LYMFHADENITIS 188.9
MIALGIA M79.1
NEPHROTIC SYNDROME N04.9
OA (Osteoarthritis) M19.90
OE (Otitis Externa) H60
PNEUMONIA J18.9
PSIKOTIK F23.9
PSORIASIS L40
PTERYGIUM H11
PUSTULAR L13
PYODERMA L08
RHINITIS ALERGI J30
SCABIES B86
SCOLIOSIS M41.9
SERUMEN HAG HG6
SINDROM SAKIT KEPALA G44.8
SKIZOFRENIA F20.9
SNH (Stroke Non Hemoragik) I63
STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) 121.3
STOMATITIS K12
STT (Soft Tissue Tumor) D21
TB (TUBERKULOSIS) A15
TETANUS A35
THALASSEMIA D56.9
TINEA B35
URTICARIA L50
VARICELLA B01
VERTIGO H81.49

C. Kriteria Gigi
KODE
NAMA PENYAKIT ICD X
ABSES PERIAPIKAL K04.7
FRAKTUR GIGI S02
GIGI IMPAKSI K.01.1
GINGGIVITIS KRONIS K.05.1
IMPAKSI GIGI K01.1
KARIES DENTIN K02.1
NEKROSIS PULPA K04
PERIODONTITIS AKUT K.03.2
PERIODONTITIS KRONIS K05.3
PERSISTENSI GIGI SULUNG K.006
PULPITIS K04.0
SISI AKAR/AKAR GIGI TERTINGGAL K033
PEMIMPIN UNIT PELAKSANA TEKNIS
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS MENINTING

ROSMAYADI