PEMERINTAH KO T A B A N D U N G

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
CINAMBO

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CINAMBO

NOMOR : 445.4/VIII/SK/ /193/2016

TENTANG

ISI DAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CINAMBO,

Menimbang : a. bahwa isi rekam medis diperlukan untuk menjamin

kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan
respons pasien terhadap asuhan yang diberikan;

b. bahwa rekam medis bersifat rahasia,wajib dijaga

kerahasiaannya dan tidak boleh disebarluaskan
kepada pihak lain tanpa izin tertulis dari pasien;

c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point

a dan point b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Unit Pelaksana Teknis(UPT) Pusat Kesehatan
Masyarakat(Puskesmas) Cinambo;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang

Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1992 Nomor 100,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor3495);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 159b Tahun 1988 tentang Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Isi rekam medis di UPT Puskesmas Cinambo
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
KEDUA : Data identitas pasien dilengkapi oleh Unit Rekam Medis
pada saat pasien mendaftar, sedangkan data klinis
dilengkapi oleh petugas pemberi pelayanan kesehatan.
Berkas rekam medis dilengkapi maksimal 1 x 24 jam;

KETIGA : Semua formulir yang dimasukkan ke dalam berkas

 PEMERINTAH KO T A B A N D U N G
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
CINAMBO

rekam medis harus diberi nomor rekam medis;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan akan dilakukan koreksi apabila ternyata di
kemudian hari terdapat perubahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di Bandung,
Pada tanggal

KEPALA UPT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
CINAMBO,

drg. Laksmi Dewi Arisanthy

NIP.197505122005012009

TEMBUSAN, disampaikan kepada:

1. Penanggung Jawab Rekam Medis;
2. Pertinggal.

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT
 PEMERINTAH KO T A B A N D U N G
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
CINAMBO

PUSKESMAS CINAMBO
NOMOR 445.4 /VIII/SK/
/193/2016
TANGGAL

ISI DAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis,lengkap dan jelas;

2. Kelengkapan isi rekam medis meliputi:
a. Identitas Pasien;
b. Tanggal Periksa;
c. Vital sign dan antropometri
d. Hasil anamnesis,sekurang-kurangnya keluhan utama;
e. Pemeriksaan fisik yang menunjang;
f. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan(bila ada);
g. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
h. Diagnosis ditulis lengkap, bila memungkinkan diberi kode ICD-10;
i. Rencana terapi;
j. Pengobatan dan /atau tindakan;
k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
l. Nama dan tanda tangan atau paraf dokter,dokter gigi,atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan.

3. Apabila pasien sudah dilakukan asuhan keperawatan, lembar asuhan

keperawatan harus diisi lengkap bila memungkinkan;

4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, meliputi:

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan /atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan atau paraf dokter,dokter gigi,atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan

5. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan;

6. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,tanggal

dan tanda tangan/ paraf dokter,dokter gigi,atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung;
 PEMERINTAH KO T A B A N D U N G
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
CINAMBO

7. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan;

8. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa

menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter
gigi,atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung;

9. Dokter,dokter gigi,dan/ atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung

jawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis;

10. Isi rekam medis yang telah dinyatakan lengkap dibubuhi stempel
“lengkap” oleh petugas di Unit Rekam Medis.

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

DINAS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT CINAMBO

drg. Laksmi Dewi Arisanthy

NIP.197505122005012009