APPENDIX I

PERJANJIAN PASOKAN PRODUK

Nomor : ___/PERJ/___/___/2021
Nomor : ___/PKS/FBRN/V/2021

PRODUK

1. Nama produk : Liquid Oxygen/Oxygen Cair :

Adalah zat kimia yang secara umum ditulis dengan
symbol O2

2. Spesifikasiproduk : Tingkat kemurnian purity minimal 99,55%

1 Kg Liquid Oxygen=0,7767 M³ GAS OXYGEN
(pada tekanan 1 atm dan temperature 30⁰C

3. Cara mengukur produk yang diterima oleh pemakai dari pemasok disepakati :
Dengan cara selisih Level Tank sebelum dan setelah isinya di pindahkan ke
Costumer Storage Tank dengan menggunakan fasilitas Level Storage Tank
Pemasok.

4. Harga produk : Rp.13.000,/M³+ PPN 10%

(Harga termasuk franco di tempat PEMAKAI ;……………………………)

5. Cara pembayaran harga produk yang telah di terima oleh pemakai:

Selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya tanda terima dokumen
tagihan asli

6. Permintaan kiriman untuk produk oleh pemasok kepada pemakai selambat-

lambat 2 x 24 jam atau 2 (dua) hari sejak order permintaan tertulis atau P/O
(purchase order) diterima.

7. Tempat pengiriman PRODUK di tempat PEMAKAI di ;

RSUD dr.Fauziah Bireuen, Jalan Mayjen T. Hamzah Bendahara no. 13 Bireuen

PIHAK PERTAMA / PEMASOK PIHAK KEDUA / PEMAKAI

CV. SERIKAT GALAXY RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN

SOENTORO dr. AMIR ADDANI, M.Kes

Direktur Direktur
 APPENDIX II

PERJANJIAN PASOKAN PRODUK

Nomor : ___/PERJ/___/___/2021
Nomor : ___/PKS/FBRN/V/2021

PERALATAN

1. Daftar PERALATAN yang dipinjampakaikan :

No Nama Peralatan Spesifikasi Satuan Jumlah

1 Costumer Storage Tank Kapasitas5.795 M3 Unit 1
2 Evapurator Kapasitas 150 M³ / Jam Unit 1

Sesuaikan dengan berita acara serah terima peralatan

No……………………..yang ditanda tangani oleh Kedua Pihak /Petugas yang
berwenang, tertanggal…………..

2. Tempat pemasangan PERALATAN ditempat PEMAKAI yang terletak di:

………….
3. PERALATAN yang di pinjam pakaikan oleh PEMASOK kepada PEMAKAI, dalam
pengontrolan Pihak RumahSakit.

PIHAK PERTAMA / PEMASOK PIHAK KEDUA / PEMAKAI

CV. SERIKAT GALAXY RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN

SOENTORO dr. AMIR ADDANI, M.Kes

Direktur Direktur
 APPENDIX III

PERJANJIAN PASOKAN PRODUK

Nomor : ___/PERJ/___/___/2021
Nomor : ___/PKS/FBRN/V/2021

Untuk keperluan korespondasi yang berkaitan dengan perjanjian, alamat masing-

masing pihak adalah :

1. CV.SERIKAT GALAXY
Jl. Proyek Krueng Aceh Pango Raya Kec .UleeKareng 23242
Telephone : (0651) 21209 – 32939
Fax : (0651) 21287
Untuk perhatian :Direktur

2. RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN

JL. T. Hamzah Bendahara No. 13 Bireuen
Telephone :
Fax :
Untuk perhatian :Direktur

PIHAK PERTAMA / PEMASOK PIHAK KEDUA / PEMAKAI

CV. SERIKAT GALAXY RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN

SOENTORO dr. AMIR ADDANI, M.Kes

Direktur Direktur
 APPENDIX IV

PERJANJIAN PASOKAN PRODUK

Nomor : ___/PERJ/___/___/2021
Nomor : ___/PKS/FBRN/V/2021

PARAMETER EKONOMI

Parameter ekonomi yang dipakai sebagai dasar acuan harga PRODUK pada
perjanjian ini ditanda tangani adalah :

1. Tarip listrik 1-3 ( perusahaan industry tbk) dari PLN :

a. Tarip dasar perJuni2021
 Biaya Beban (BB) : Rp. 0,-/kVa/Bulan.
 Biaya Pemakaian :TW I – 2021
- Waktu Beban Pucak (WBP) :
- Luar Waktu Beban Puncak (LWBP) :
- Iuran Penetangan Jalan Umum (IPJU) :

b. Rumus dasar untuk menghitung biaya listrik per Kwh

Biaya listrik per kWh = (BB+120 WBP+600 LWBP) x (1 + IPJU) x (1+AP)
720

2. Harga Bahan Bakar Minyak – Solar = Rp. 5.150 /Liter

PIHAK PERTAMA / PEMASOK PIHAK KEDUA / PEMAKAI

CV. SERIKAT GALAXY RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN

SOENTORO dr. AMIR ADDANI, M.Kes

Direktur Direktur