KLINIK MUHAMMADIYAH SUMBER CIREBON

Jl. Pangeran Kejaksan No. 15 Kelurahan Babakan Kecamatan Sumber

Kabupaten Cirebon | email: klinikmuhammadiyahsumber@gmail.com
Telepon: 0896 88886 137

Nomor : No. 155/SPm/KMS/I/2023 Senin, 16 Januari 2023

Perihal : Permohonan Penebangan Pohon
Lampiran : Foto Kondisi Pohon

Kepada Yth.
UPTD Pengelolaan Jalan dan Jembatan
Wilayah Pelayanan VI DBMPR Prov Jabar
Jl. P. Cakrabuana No. 102 Talun Kab. Cirebon

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Prof. Dr. Ahmad Dahlan, M. Ag.
Jabatan : Direktur Klinik
Instansi : Klinik Muhammadiyah Sumber
Alamat : Jalan Pangeran Kejaksan No. 15 Babakan Sumber Kabupaten
Cirebon
Dengan ini saya bermaksud mengajukan permohonan untuk dilakukan
penebangan pohon yang berada di pinggir jalan tepat di depan Klinik
Muhammadiyah Sumber. Adapun alasan pengajuan penebangan pohon ini adalah
sebagai berikut :
Pohon besar yang berada di pinggir jalan tersebut sudah terlalu besar dan
sudah keropos dan tua, sebagai buktinya kami lampirkan foto, mengingat kondisi
musim hujan dan angin kencang dikhawatirkan tumbang serta membahayakan
pengguna jalan, rumah sekitar dan fasilitas umum.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, agar dapat dipertimbangkan
untuk ditindaklanjuti sesuai ketentuan. Atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Direktur Klinik,

Prof. Dr. Ahmad Dahlan, M. Ag.

NBM 620 706

Tebusan:

1. Arsip
Lampiran
Foto Kondisi Pohon