FAKULTAS FARMASI

INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL JAKARTA

=============================================

BIODATA IJASAH MAHASISWA APOTEKER

NAMA LENGKAP : ..........................................................................................

(Diisi lengkap dengan gelar)
AGAMA : ..........................................................................................

TEMPAT & TGL. LAHIR : ...........................................................................................

NIM : ..............................

PROGRAM STUDI : Apoteker

FAKULTAS : FARMASI – ISTN

ALAMAT RUMAH : ...........................................................................................

: ...........................................................................................

TELP RUMAH / HP : ...........................................................................................

NAMA KANTOR : ...........................................................................................

TELP. KANTOR : ...........................................................................................

TEMPAT PKPA : 1. .......................................................................................

2. .......................................................................................
3. .......................................................................................
4. .......................................................................................

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dijadikan sebagai
biodata dalam penulisan ijasah setelah saya lulus .

Catatan : a. Pengisian biodata ditulis dengan huruf cetak/diketik dengan jelas dan
dimasukan ke dalam map.
b. Pembuatan ijasah tidak dapat diulang apabilka ada kesalahan dalam
penulisan biodata dan menjadi tanggung jawab pengisi.

Persyaratan / Lampiran :
1. Foto Copy Ijasah S-1 Legalisir terbaru = 1 lbr
2. Foto Copy Akte Kelahiran = 1 lbr
3. Pas Foto Ukuran 3x4 (latar belakang merah)= 4 lbr
4. Pas Foto Ukuran 4x6 (latar belakang merah)= 5 lbr
Pas Foto seluruh wajah tampak termasuk rambut dan
Telinga (bagi yang berjilbab), jilbab putih,pakaian sopan/rapi,
Memakai jas hitam dan dasi, tidak berkaca gelap. Jakarta, ........................................
5. kuitansi pelunasan biaya kuliah, komprehensif apoteker
Wisuda.

materai

FOTO
3X4
( ..................................................)