Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIREJA
JL. RAYA JATIREJA–COMPRENG NO.123
KECAMATAN COMPRENG KODE POS 41258
Email : pkmjatireja@gmail.com Whatsapp : 089699588595

DAFTAR HADIR PELAYANAN SWAB ANTIGEN


UPTD PUSKESMAS JATIREJA TAHUN 2021

HARI/TANGGAL : ………………………………………
WAKTU : ………………………………………
TEMPAT : ………………………………………

NO NAMA ALAMAT TANGGAL LAHIR NOMOR TELEPON TANDA TANGAN


1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8
9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIREJA
JL. RAYA JATIREJA–COMPRENG NO.123
KECAMATAN COMPRENG KODE POS 41258
Email : pkmjatireja@gmail.com Whatsapp : 089699588595

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Jatireja

H. Isam Syamsudin, SKM., MM


NIP. 19720521 199203 1 005

Anda mungkin juga menyukai