BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP : Wisma Indah

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Firnaini Nur Afifa, A.Md.KG
Bagian Bulan : Januari 2023

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 Jumlah sampai dengan bulan lalu - - 40,912,211.00
2 16/01/2023 Terima dari BPJS 138,816,600.00 179,728,811.00
3 16/01/2023 K/1 Biaya Tranfer - 2,900.00 179,725,911.00
JUMLAH BULAN INI 138,816,600.00 2,900.00 138,813,700.00
JUMLAH BULAN INI - PAJAK 138,816,600.00 2,900.00 138,813,700.00
JUMLAH SAMPAI DENGAN BULAN INI 179,728,811.00 2,900.00 179,725,911.00
JUMLAH SAMPAI DENGAN BULAN INI - PAJAK 179,728,811.00 2,900.00 179,725,911.00

Mengesahkan
Kepala FKTP Wisma Indah Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr. Fifin Erliana Firnaini Nur Afifa ,A.Md.KG

NIP. 19750203 200604 2 017 NIP. 19950625 201903 2 005

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP : Wisma Indah

Bendahara Dana Kapitasi JKN : Firnaini Nur Afifa, A.Md.KG
Bagian Bulan : Februari 2023

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 Jumlah sampai dengan bulan lalu 179,728,811.00 2,900.00 179,725,911.00
2 09/02/2023 K/2 Dibayarkan Jaspel kepada dr Fifin dkk Bulan Oktober 83,289,960.00 96,435,951.00
3 09/02/2023 Dipungut PPh 21 jaspel Oktober 3,865,779.52 100,301,730.52
4 09/02/2023 K/3 Dibayarkan PPh 21 Jaspel Oktober 3,865,779.52 96,435,951.00
5 16/02/2023 Terima dari BPJS 145,705,880.00 242,141,831.00
6 16/02/2023 K/4 Biaya Tranfer 2,900.00 242,138,931.00
7 24/02/2023 K/5 Belanja BBM 500,000.00 241,638,931.00
8 24/02/2023 K/6 Belanja BBM 100,000.00 241,538,931.00
9 24/02/2023 K/7 Belanja BBM 200,000.00 241,338,931.00
10 24/02/2023 K/8 Belanja BBM 100,000.00 241,238,931.00
11 24/02/2023 K/9 Belanja Alat Tulis dan Kantor di CV. Angsana 3,022,419.00 238,216,512.00
12 24/02/2023 Dipungut ppn belanja ATK 299,519.00 238,516,031.00
13 24/02/2023 K/10 Disetor ppn belanja ATK 299,519.00 238,216,512.00
14 24/02/2023 Dipungut pph 22 belanja ATK 40,844.00 238,257,356.00
15 24/02/2023 K/11 Disetor pph 22 belanja ATK 40,844.00 238,216,512.00
16 24/02/2023 K/12 Belanja Cetak di CV. Angsana 2,419,800.00 235,796,712.00
17 24/02/2023 Dipungut ppn belanja cetak 239,800.00 236,036,512.00
18 24/02/2023 K/13 Disetor ppn belanja cetak 239,800.00 235,796,712.00
19 24/02/2023 Dipungut pph 22 belanja cetak 32,700.00 235,829,412.00
20 24/02/2023 K/14 Disetor pph 22 belanja cetak 32,700.00 235,796,712.00
21 24/02/2023 K/15 Belanja Alat Listrik (batterai) CV. Angsana 825,840.00 234,970,872.00
22 24/02/2023 K/16 Belanja Makan dan Minum Rapat tgl 7 Feb 2,150,000.00 232,820,872.00
23 24/02/2023 Dipungut PPh 22 belanja makmin 32,250.00 232,853,122.00
24 24/02/2023 K/17 Dibayarkan pph 22 belanja makmin 32,250.00 232,820,872.00
25 24/02/2023 Dipungut pajak restoran bapenda 215,000.00 233,035,872.00
26 24/02/2023 K/18 Dibayarkan pajak restoran bapenda 215,000.00 232,820,872.00
27 24/02/2023 K/19 Belanja aqua galon 133,000.00 232,687,872.00
28 24/02/2023 K/20 Belanja Uji Air Bersih dan Limbah PT. Graha Mutu Persada 1,250,000.00 231,437,872.00
29 24/02/2023 Dipungut pph 23 jasa belanja uji air bersih dan limbah 25,000.00 231,462,872.00
30 24/02/2023 K/21 Disetor pph 23 jasa belanja uji air bersih dan limbah 25,000.00 231,437,872.00
31 24/02/2023 K/22 Belanja Tenaga Kebersihan DLH 396,000.00 231,041,872.00
32 24/02/2023 K/23 Belanja Jasa Loundry 450,000.00 230,591,872.00
33 24/02/2023 Dipungut pph 23 jasa loundry 9,000.00 230,600,872.00
34 24/02/2023 K/24 Disetor pph 23 jasa loundry 9,000.00 230,591,872.00
35 24/02/2023 K/25 Belanja Tagihan Telepon Januari 40,421.00 230,551,451.00
36 24/02/2023 K/26 Belanja Tagihan Telepon Februari 35,844.00 230,515,607.00
37 24/02/2023 K/27 Belanja Tagihan Air Januari 150,000.00 230,365,607.00
38 24/02/2023 K/28 Belanja Tagihan Air Februari 225,700.00 230,139,907.00
39 24/02/2023 K/29 Belanja Tagihan Listrik Januari 3,277,036.00 226,862,871.00
40 24/02/2023 K/30 Belanja Tagihan Listrik Februari 3,203,027.00 223,659,844.00
41 24/02/2023 K/31 Belanja VPN Januari 900,000.00 222,759,844.00
42 24/02/2023 K/32 Belanja VPN Februari 900,000.00 221,859,844.00
43 24/02/2023 K/33 Belanja Servis AC 686,000.00 221,173,844.00
44 24/02/2023 Dipungut pph 23 jasa servis AC 13,720.00 221,187,564.00
45 24/02/2023 K/34 Disetor pph 23 jasa servis AC 13,720.00 221,173,844.00
JUMLAH BULAN INI 150,479,492.52 109,031,559.52 41,447,933.00
JUMLAH BULAN INI - PAJAK 145,705,880.00 104,257,947.00 41,447,933.00
JUMLAH SAMPAI DENGAN BULAN INI 330,208,303.52 109,034,459.52 221,173,844.00
JUMLAH SAMPAI DENGAN BULAN INI - PAJAK 325,434,691.00 104,260,847.00 221,173,844.00

Mengesahkan
Kepala FKTP Wisma Indah Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr. Fifin Erliana Firnaini Nur Afifa ,A.Md.KG

NIP. 19750203 200604 2 017 NIP. 19950625 201903 2 005
 LAMPIRAN V : Surat Edaran Permintaan DPA

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP WISMA INDAH

KABUPATEN BOJONEGORO

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN
BULAN : Februari 2023
Dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH ANGGARAN JUMLAH

NO URAIAN SELISIH/KURANG (Rp)
(Rp) REALISASI (Rp)
Saldo Bulan lalu 179,725,911.00

1 Pendapatan 1,444,320,950 325,434,691.00 Rp 1,118,886,259

2 Belanja 1,444,320,950 104,260,847.00 Rp 1,340,060,103

3 Jumlah s/d Bulan ini 221,173,844.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai
ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 28 Februari 2023

Kepala FKTP Wisma Indah

dr. Fifin Erliana

NIP. 19750203 200604 2 017
 LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014
LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : Wisma Indah

2. Kode Organisasi : 1.02.01.26.16.33
3. Kegiatan : JKN
4. Tahun : 2023

Yang bertandatangan dibawah ini dr. Fifin Erliana

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Januari Tahun Anggaran 2023
dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.3.3.03.02 (Transfer BPJS ) Rp 138,816,600.00 5.2.1.04.42 Jasa Transaksi Keuangan Rp 2,900.00

JUMLAH PENDAPATAN Rp 138,816,600.00 JUMLAH BELANJA Rp 2,900.00

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertangggungjawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Bojonegoro, 31 Januari 2023

Kepala FKTP Wisma Indah

dr. Fifin Erliana

NIP. 19750203 200604 2 017
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP WISMA INDAH
Tanggal : Nomor : 900/ /412.202.25/2023

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal : 40,912,211.00
2. Pendapatan : 138,816,600.00
3. Belanja : 2,900.00
4. Saldo Akhir : 179,725,911.00

untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran : 2023

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP Program Kegiatan
-Perda No. 5 Tahun 2022 1 1.02.1.02.01 Wisma Indah 26.33
Tanggal 27 Desember 2022
tentang APBD TA 2023
- Perbup No. 40 Tahun 2022
Tanggal 27 Desember 2022
tentang Penjabaran APBD
TA 2023
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.3.3.03.02 (Transfer BPJS ) Rp 138,816,600 5.2.1.04.42 Jasa Transaksi Keuangan 2,900

JUMLAH PENDAPATAN 138,816,600.00 JUMLAH BELANJA 2,900

Bojonegoro, 31 Januari 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOJONEGORO

dr. ANI PUJININGRUM,M.Kes

NIP 19731008 200312 2 006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP WISMA INDAH
Tanggal : Nomor : 900/ /412.202.25/2023

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal : 40,912,211.00
2. Pendapatan : 138,816,600.00
3. Belanja : 2,900.00
4. Saldo Akhir : 179,725,911.00

untuk Bulan : Januari Tahun Anggaran : 2023

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP Program Kegiatan
-Perda No. 5 Tahun 2022 1 1.02.1.02.01 Wisma Indah 26.33
Tanggal 27 Desember 2022
tentang APBD TA 2023
- Perbup No. 40 Tahun 2022
Tanggal 27 Desember 2022
tentang Penjabaran APBD
TA 2023
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
4.3.3.03.02 (Transfer BPJS ) Rp 138,816,600 5.2.1.04.42 Jasa Transaksi Keuangan 2,900

JUMLAH PENDAPATAN 138,816,600.00 JUMLAH BELANJA 2,900

Mengesahkan Bojonegoro, 31 Januari 2023

Kepala FKTP Wisma Indah Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr. Fifin Erliana Firnaini Nur Afifa ,A.Md.KG

NIP. 19750203 200604 2 017 NIP. 19950625 201903 2 005