PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KEPALA UPTD PUSKESMAS WISMA INDAH
DENGAN
CV.ANGSANA Foto Copy & Stationary

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda tangan
dibawah ini :

1.dr.Fifin Erliana : Selaku Kepala Puskesmas Wisma Indah Kabupaten

Bojonegoro yang berkedudukan di Jl. Patimura No.11 Bojonegoro
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Muhammad Yasin : “CV ANGSANA ”Foto Copy &Stationary yang berke-dudukan di

Jl. Patimura No.234 Bojonegoro, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA

Menyatakan telah terjadi perjanjian kerja sama antaraPIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUAyaitu
mengadakan kerja sama dalam bidang pengadaan Alat Tulis Kantor dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1

PIHAK KEDUA “CV ANGSANA ”Foto Copy &Stationary, menyediakan Alat Tulis Kantor untuk
kegiatan di Puskesmas Wisma Indah ,sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA ( Puskesmas Wisma Indah Kab. Bojonegoro ) memenuhi biaya sesuai kesepakatan
dan kewajiban terhadap perjanjian yang sudah dilaksanakan.dan membayar PPN serta PPH.
Pasal 3

PIHAK PERTAMAmenjamin kepada PIHAK KEDUAbahwa selama menyediakan AlatTulis Kantor

dengan baik maka PIHAK PERTAMA akan memberikan hak sesuai dengan perjanjian.

PASAL 4

Pihak kedua menjamin akan menjalankan kewajiban sesuai dengan perjanjian pada PIHAK
PERTAMA

PASAL 5

PENUTUP

Perjanjian ini berlaku 1 tahun terhitung sejak tanggal 3 Januari 2022 dan berakhir 31 Desember 2022,
waktu dapat diperpanjang dengan perjanjian baru,dan apabila kedua belah pihak berkehendak
memperpanjang waktu.

Demikian perjanjian ini kami buat atas kesepakatan bersama kedua belah pihak tanpa paksaan

Bojonegoro,3 Januari 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Muhammad Yasin dr.Fifin Erliana

NIP. 19750203200604 2 017
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
KEPALA UPTD PUSKESMAS WISMA INDAH
DENGAN
UD ARSY

Pada hari ini, Senin tanggal Tiga bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

1.dr.Fifin Erliana : Selaku Kepala Puskesmas Wisma Indah Kabupaten Bojonegoro yang
berkedudukan di Jl. Patimura No. 11 Bojonegoro dan selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA

2. Arik Puspito sari : SelakuPimpinan UD ARSY yang berkedudukan di Jl. KusnandarNo. 40

Rt 11/2 Kel KarangPacar Bojonegoro dan selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMAdan PIHAK KEDUAmengadakan kerja sama dalam bidang pengadaan makanan
dan minuman dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA menyediakan makanan dan minuman untuk kegiatan rapat / pertemuan / Kegiatan lain
yang diselenggarakan olehPIHAK PERTAMAsesuai kesepakatan antara kedua belah pihak.

Pasal 2
PIHAK PERTAMAmenjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa selama kegiatan penyediaan makanan
dan minuman dilaksanakan dengan baik maka PIHAK PERTAMA akan memberikan hak sesuai dengan
perjanjian dan PIHAK KEDUAmenjamin akan menjalankan kewajiban sesuai dengan perjanjian
denganPIHAK PERTAMA.

Pasal 3

Jika terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua belah pihak bersepakat untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut secara damai dan dengan semangat kekeluargaan

Pasal 4

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dengan dibubuhkan materai bernilai cukup, dan dipegang oleh
masing – masing pihak serta memiliki kekuatan hukum yang sama

Pasal 5
Perjanjian ini berlaku 1 tahun terhitung sejak tanggal 3 Januari 2022 dan berakhir 31 Desember 2022,
waktu dapat diperpanjang dengan Perjanjian Kerja sama yang baru jika kedua belah pihak berkehendak
memperpanjang waktu.
Pasal 6
Jika di kemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan dalam surat perjanjian ini akan dilakukan
pembetulan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Demikian perjanjian ini dibuat atas dasar kesepakatan oleh bersama kedua belah pihak secara sadar dan
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun juga.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Arik Puspito sari dr.Fifin Erliana

NIP.19750203200604 2 017

PERJANJIAN KERJA SAMA

 ANTARA
KEPALA UPTD PIHAK PERTAMA
DENGAN
“ CV. ABSOLUTE MASTERINDO GRAFIKA “

Pada hari ini, Senin tanggal Tiga bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1.dr.Fifin Erliana : Selaku Kepala Puskesmas Wisma Indah Kabupaten Bojonegoro yang
berkedudukan di Jl. Patimura No. 11 Bojonegoro dan selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA

2. Bambang Sutrisno : bertindak untuk dan atas nama“CV. ABSOLUTEMASTERINDO

GRAFIKA”Iyang berkedudukan di Jl. Untung Suropati No. 27
iSumbang Bojonegoro sebagai PIHAK KEDUA

Menyatakan telah terjadi perjanjian kerja sama antara PIHAK PERTAMAdengan PIHAK KEDUA yaitu
mengadakan kerja sama dalam bidang pengadaan kebutuhancetak banner/leaflet dan kebutuhan digital
laindengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA Menyediakan kebutuhancetak banner/leaflet dan kebutuhan digital lain untuk semua
kegiatan di PIHAK PERTAMAsesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 2
PIHAK PERTAMA memenuhi biaya sesuai kesepakatan dan kewajiban terhadap perjanjian yang sudah
dilaksanakan.dan membayar PPN serta PPH.

Pasal 3
PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUAbahwa selama menyediakan kebutuhancetak
banner/leaflet dan kebutuhan digital laindengan baik maka PIHAK PERTAMA akan memberikan hak
sesuai dengan perjanjian.

PASAL 4
PIHAK KEDUA menjamin akan menjalankan kewajiban sesuai dengan perjanjian pada PIHAK
PERTAMA

PASAL 5
PENUTUP

Perjanjian ini berlaku 1 tahun terhitung sejak tanggal 3 Januari 2022 dan berakhir 31 Desember 2022,
waktu dapat diperpanjang dengan Perjanjian Kerja sama yang baru jika kedua belah pihak berkehendak
memperpanjang waktu.

Demikian perjanjian ini kami buat atas kesepakatan bersama kedua belah pihak tanpa paksaan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Bambang Sutrisno dr.Fifin Erliana

NIP.19750203200604 2 017

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
 KEPALA UPTD PIHAK PERTAMA
DENGAN
“ CV. KENCONO WUNGU “

Pada hari ini, Senin tanggal Tiga bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1.dr.Fifin Erliana : Selaku Kepala PIHAK PERTAMA Kabupaten
Bojonegoro yang berkedudukan di Jl. Patimura No.
11 Bojonegoro sebagai ( PIHAK KESATU )

2. Bambang Sutrisno : bertindak untuk dan atas nama“CV. KENCONO WUNGU”Iyang

berkedudukan diPalem Nirwana Blok 4D/19 Sidoarjo sebagai
(PIHAK KEDUA)

Menyatakan telah terjadi perjanjian kerja sama antara PIHAK PERTAMA (sebagai pihak pertama )
dengan CV. KENCONO WUNGU( sebagai pihak kedua ) yaitu mengadakan kerja sama dalam bidang
pengadaan Alat Pelindung Diri (APD) Penanganan Pasien dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Pihak kedua CV. KENCONO WUNGUmenyediakan kebutuhanpengadaan Alat Pelindung Diri
(APD) Penanganan Pasien untuk semua kegiatan di PIHAK PERTAMAsesuai kesepakatan kedua belah
pihak.

Pasal 2
Pihak pertama (PIHAK PERTAMA Kab. Bojonegoro) memenuhi biaya sesuai kesepakatan dan
kewajiban terhadap perjanjian yang sudah dilaksanakan.dan membayar PPN serta PPH.

Pasal 3
Pihak pertama menjamin kepada pihak kedua bahwa selama menyediakan kebutuhanpengadaan
Alat Pelindung Diri (APD) Penanganan Pasiendengan baik maka pihak pertama akan memberikan hak
sesuai dengan perjanjian.

PASAL 4
Pihak kedua menjamin akan menjalankan kewajiban sesuai dengan perjanjian pada pihak pertama.

PASAL 5
PENUTUP
Perjanjian ini berlaku 1 tahun terhitung sejak tanggal 3 Januari 2022 dan berakhir 31 Desember 2022,
waktu dapat diperpanjang ,kecualipersetujuan baru,dan apabila kedua belah pihak berkehendak
memperpanjang waktu.

Demikian perjanjian ini kami buat atas kesepakatan bersama kedua belah pihak tanpa paksaan

Mengetahui Bojonegoro,3 Januari 2022

Pihak pertama Pihak kedua
CV. KENCONO WUNGU Kepala UPTD PIHAK PERTAMA
Kabupaten Bojonegooro

Tizha Talita Islamey Hakim dr.Fifin Erliana

NIP.19750203200604 2 017

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
 KEPALA PIHAK PERTAMA
DENGAN
LUSIANA (INSTRUKTUR SENAM)

Pada hari ini, Senin tanggal Tiga bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1.dr.Fifin Erliana : Selaku Kepala PIHAK PERTAMA Kabupaten
Bojonegoro yang berkedudukan di Jl. Patimura No.
11 Bojonegoro sebagai ( PIHAK KESATU )

2. LUSIANA : yang bertempat tinggal di Jl. P Polim No.51 Sumbang

Bojonegoro sebagai ( PIHAK KEDUA )

Menyatakan telah terjadi perjanjian kerja sama antaraPIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dalam
bidang jasa instruktur senam dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KEDUAmenyatakansanggup untuk memfasilitasi dan menjadi instruktur untuk kegiatan SENAM
di PIHAK PERTAMA sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 2

PIHAK PERTAMAberkewajiban untuk memenuhi biaya terhadap jasa yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA sesuai kesepakatan dan sesuai dengan Standar biaya yang telah ditetapkan dalam Dokumen
Pelaksanaan Anggaran yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun
2020 setelah dikurangi kewajiban membayar pajak sesuai dengan Peraturan Perundang – undangan yang
berlaku.

Pasal 3

Apabila dalam perjanjian ini terjadi perselisihan, kedua belah pihak bersepakat untuk menyelesaikan
secara hukum melalui Pengadilan Negeri Bojonegoro.

Pasal 4

PENUTUP

Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 3 Januari 2022 hingga 31 Desember 2022
dan dapat diperpanjang apabila kedua belah pihak berkehendak memperpanjang dengan perjanjian baru.

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan materai cukup, dipegang oleh masing – masing pihak dan
masing – masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

Bojonegoro,3 Januari 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

LUSIANA dr.Fifin Erliana

NIP. 19750203200604 2 017

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KEPALA PIHAK PERTAMA
 DENGAN
SRI YATNANINGSIH (INSTRUKTUR SENAM)

Pada hari ini, Sabtu tanggal Dua bulan Oktober Tahun Dua Ribu dua Puluh satu, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1.dr. FIFIN ERLIANA : Selaku Kepala PIHAK PERTAMA Kabupaten
Bojonegoro yang berkedudukan di Jl. Patimura No.
11 Bojonegoro sebagai ( PIHAK KESATU )

2. SRI YATNANINGSIH : yang bertempat tinggal di Ngumpak Dalem RT 8/2 Dander

Bojonegoro sebagai ( PIHAK KEDUA )

Menyatakan telah terjadi perjanjian kerja sama antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dalam
bidang jasa instruktur senam dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyatakan sanggup untuk memfasilitasi dan menjadi instruktur untuk kegiatan
SENAM di PIHAK PERTAMA sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memenuhi biaya terhadap jasa yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA sesuai kesepakatan dan sesuai dengan Standar biaya yang telah ditetapkan dalam Dokumen
Pelaksanaan Anggaran yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun
2021 setelah dikurangi kewajiban membayar pajak sesuai dengan Peraturan Perundang – undangan yang
berlaku.

Pasal 3

Apabila dalam perjanjian ini terjadi perselisihan, kedua belah pihak bersepakat untuk menyelesaikan
secara kekeluargaan .

Pasal 4

PENUTUP

Perjanjian ini berlaku 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal 2 Oktober 2021 hingga 31 Desember 2021
dan dapat diperpanjang apabila kedua belah pihak berkehendak memperpanjang dengan perjanjian baru.

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan materai cukup, dipegang oleh masing – masing pihak dan
masing – masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

Bojonegoro,2 Oktober 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SRI YATNANINGSIH dr.Fifin Erliana

NIP. 19750203200604 2 017

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KEPALA PIHAK PERTAMA
DENGAN
 LUSIANA (INSTRUKTUR SENAM)

Pada hari ini, Sabtu tanggal Dua bulan Januari Tahun Dua Ribu dua Puluh satu, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1.dr.Fifin Erliana : Selaku Kepala PIHAK PERTAMA Kabupaten
Bojonegoro yang berkedudukan di Jl. Patimura No.
11 Bojonegoro sebagai ( PIHAK KESATU )

2. LUSIANA : yang bertempat tinggal di Jl. P Polim No.51 Sumbang

Bojonegoro sebagai ( PIHAK KEDUA )

Menyatakan telah terjadi perjanjian kerja sama antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dalam
bidang jasa instruktur senam dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KEDUAmenyatakansanggup untuk memfasilitasi dan menjadi instruktur untuk kegiatan SENAM
di PIHAK PERTAMA sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memenuhi biaya terhadap jasa yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA sesuai kesepakatan dan sesuai dengan Standar biaya yang telah ditetapkan dalam Dokumen
Pelaksanaan Anggaran yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun
2021 setelah dikurangi kewajiban membayar pajak sesuai dengan Peraturan Perundang – undangan yang
berlaku.

Pasal 3

Apabila dalam perjanjian ini terjadi perselisihan, kedua belah pihak bersepakat untuk menyelesaikan
secara kekeluargaan

Pasal 4

PENUTUP

Perjanjian ini berlaku 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal 2 Januari 2021 hingga 30 Juni 2021 dan
dapat diperpanjang apabila kedua belah pihak berkehendak memperpanjang dengan perjanjian baru.

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan materai cukup, dipegang oleh masing – masing pihak dan
masing – masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

Bojonegoro,2 Januari 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

LUSIANA dr.Fifin Erliana

NIP. 19750203200604 2 017

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KEPALA PIHAK PERTAMA
DENGAN
LUSIANA (INSTRUKTUR SENAM)
 Pada hari ini, Sabtu tanggal Dua bulan Januari Tahun Dua Ribu dua Puluh satu, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1.dr.Fifin Erliana : Selaku Kepala PIHAK PERTAMA Kabupaten
Bojonegoro yang berkedudukan di Jl. Patimura No.
11 Bojonegoro sebagai ( PIHAK KESATU )

2. LUSIANA : yang bertempat tinggal di Jl. P Polim No.51 Sumbang

Bojonegoro sebagai ( PIHAK KEDUA )

Menyatakan telah terjadi perjanjian kerja sama antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dalam
bidang jasa instruktur senam dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KEDUAmenyatakansanggup untuk memfasilitasi dan menjadi instruktur untuk kegiatan SENAM
di PIHAK PERTAMA sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memenuhi biaya terhadap jasa yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA sesuai kesepakatan dan sesuai dengan Standar biaya yang telah ditetapkan dalam Dokumen
Pelaksanaan Anggaran yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun
2021 setelah dikurangi kewajiban membayar pajak sesuai dengan Peraturan Perundang – undangan yang
berlaku.

Pasal 3

Apabila dalam perjanjian ini terjadi perselisihan, kedua belah pihak bersepakat untuk menyelesaikan
secara kekeluargaan

Pasal 4

PENUTUP

Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 2 Januari 2021 hingga 31 Desember 2021
dan dapat diperpanjang apabila kedua belah pihak berkehendak memperpanjang dengan perjanjian baru.

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan materai cukup, dipegang oleh masing – masing pihak dan
masing – masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

Bojonegoro,2 Januari 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

LUSIANA dr.Fifin Erliana

NIP. 19750203200604 2 017
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
KEPALA PUSKESMAS WISMA INDAH
DENGAN
SPBU 54 621 01
Nomor Surat : 440/ /412.202.25/2022

Pada hari ini, Senin tanggal Tiga bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. dr. Fifin Erliana : Selaku Kepala Puskesmas Wisma Indah Kabupaten Bojonegoro
yang bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Wisma Indah yang
berkedudukan di Jl. Patimura No.11 Bojonegoro, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
2. Iwan Guntoro, S.Hut : Selaku Manajer SPBU 54 621 01 yang bertindak untuk dan atas nama
SPBU 54 621 01 yang berkedudukan di Jl. M.T. Haryono No.3 Jetak
Bojonegoro, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Selanjutnya kedua belah pihak melakukan perjanjian kerja sama dalam bidang pengadaan Bahan Bakar
Minyak/BBM dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA berkewajiban menyediakan Bahan Bakar Minyak (BBM) untuk operasional kegiatan
bagi Puskesmas Wisma Indah.

Pasal 2
PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi biaya pembelian BBM sesuai dengan standart biaya dan
volume belanja

Pasal 3
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkomitmen untuk saling menjaga hak dan kewajiban
masing-masing sesuai hukum dan peraturan yang ada.
PIHAK KEDUA menjamin akan menjalankan kewajiban sesuai dengan perjanjian pada PIHAK
PERTAMA
Pasal 4
Apabila dalam perjanjian ini terjadi perselisihan, kedua belah pihak bersepakat untuk menyelesaikannya
dengan asas mufakat dan kekeluargaan.
Pasal 5
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dalam kertas bermaterai cukup, dipegang oleh masing – masing
pihak dan masing – masing memiliki kekuatan hukum yang sama.

Perjanjian ini berlaku 1 tahun terhitung sejak tanggal 3 Januari 2022 dan berakhir 31 Desember 2022,
dapat diperpanjang dengan perjanjian baru apabila kedua belah pihak berkehendak memperpanjang waktu.

Bojonegoro, 3 Januari 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Iwan Guntoro, S.Hut dr. Fifin Erliana

NIP. 19750203 200604 2 017