SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Surya Budi, S.Pd

Jenis Kelamin : Laki –Laki
Tempat dan Tanggal Lahir/Usia : Gunting Saga, 04 November 1975

Pekerjaan / Jabatan : Guru

Alamat : Lk. VI Panjang Bidang II Kel. Gunting Saga,
Kec. Kualuh Selatan Kab. Labuhanbatu Utara

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan

Kualuh Selatan berdasarkan Pengumuman PPK KPU Kabupaten Labuhanbatu
Utara, Nomor:53/PP.04.1.Pu/1223/2022, Tentang Seleksi Calon Anggota Panitia
Pemilihan Kecanatan untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, tanggal 20 November
2022.

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Gunting Saga, 28 November 2022

Pendaftar,

( Surya Budi, S.Pd )