KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOGOR

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 4 BOGOR
Jl. Brigjen Dharsono No.06 Cariu Kab. Bogor
e-mail.mtsn4bogor@gmail.com website.www.mtsn4bogor.sch.id

SURAT PERJANJIAN II
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIS :

Kelas :

Telah melakukan pelanggaran yaitu

________________________________________________________________________________
Apabila saya mengulangi kesalahan tersebut atau melakukan pelanggaran lainnya saya siap untuk
menerima sanksi yaitu :
1.
2.
3.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga.

Bogor, …………………2022

Orang Tua Siswa, Yang membuat pernyataan,

…………………….. ……………………………

Disaksikan Oleh,

Wali Kelas Guru BK

………………………. ……………………………