LAPORA

PROJECT PEMBANGUNA
BENDUNGAN GONGSENG
PT. SURYA MATA
LAPORAN K3
ANGUNAN INTAKE DAN PIPA
NGSENG KAB. BOJONEGORO
YA MATARAM SAKTI
 PT. SURYA MATARAM SAKTI
PROJECT PEMBANGUNAN INTAKE DAN PIPA TRANSMISI AIR BAKU
BENDUNGAN GONGSENG DUSUN
KEDUNGSUMBER KEC. TEMAYANG KAB. BOJONEGORO
Daftar Hadir Manpower

Tanggal :
Lokasi Pekerjaan :
Diskripsi Pekerjaan :

No Nama Bagian Hadir Tidak Hadir Keterangan

 PT. SURYA
PROJECT PEMBANGUNAN INTAKE DAN PIPA TRANSMISI MATARAM SAKTI
AIR BAKU

s BENDUNGAN GONGSENG DUSUN KEDUNGSUMBER KEC. TEMAYANG KAB.

BOJONEGORO
ANALISA KESLAMATAN KERJA/JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

No. JSA : JSA-02/GSBJN/I/2023 Diskripsi Pekerjaan : MC 0

Tanggal JSA Dibuat : 2 januari 2023 Lokasi Pekerjaan : Dsn Kedungsumber , Temayang Bojonegoro

Langkah-Langkah Pekerjaan Potensi Bahaya Pengendalian Bahaya

Dibuat Oleh Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Diketahui Oleh

Pelaksana Kerja HSE Officer HSE Konsultan Project Manager

 Dibuat Oleh Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Diketahui Oleh

Pelaksana Kerja HSE Officer HSE Konsultan Project Manager

 PT. SURYA MATARAM SAKTI
PROJECT PEMBANGUNAN INTAKE DAN PIPA TRANSMISI AIR BAKU BENDUNGAN GONGSENG
DUSUN KEDUNGSUMBER KEC. TEMAYANG KAB. BOJONEGORO

IZIN KERJA
(PERMIT TO WORK)

Tanggal Pengajuan No. Revisi Halaman

Nomor Registrasi Ijin Kerja :

Deskripsi Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan
Perusahaan /Proyek / Bagian
Pimpinan Bagian yang Melaksanakan Pekerjaan No. Tlp :
Pengawas / Surpervisor No. Tlp :
0 Tanggal Mulai Waktu Mulai:………………………………… Waktu Lembur:…………………………………
Tanggal Selesai Waktu Selesai:…………………………………
Jumlah Pekerja Normal =……….……Orang Jumlah Pekerja Lembur = ………..Orang
KLASIFIKASI PEKERJAAN KONSTRUKSI
Clearing Baja Peledakan Saluran
Penggalian Finishing Pavement Normalisasi
Pembesian Pekerjaan Ruang Tertutup / Terbatas Timbunan Pekerjaan Lainnya......
Begisting Pengeboran Fabrikasi
Pemancangan M/E Pengecoran

GOLONGAN PERMIT TO WORK

Panas Peledakan
Dingin Radiography
Pekerjaan area terbatas Pekerjaan di Air
Bekerja di ketinggian Pekerjaan Lainnya ……………………..

ALAT PELINDUNG DIRI (APD) YANG HARUS DIGUNAKAN

Safety Helm Safety Shoes Eye Protection / Goggle Rompi
Mask Gloves Face Shield Self-Contained Breathing Apparatus
Ear Plug / Ear Muff Body Harness Apron ……………………….

Perlu Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Ya Sebutkan Jenis APAR

Tidak ………………………………………………………………………………..

PENGESAHAN DOKUMEN IZIN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Mengetahui Diperiksa Oleh Disetujui Oleh Dibuat Oleh

Project Manager HSE Konsultan HSE Officer Pelaksana Kerja

 PT. SURYA MATARAM SAKTI
PROJECT PEMBANGUNAN INTAKE DAN PIPA TRANSMISI AIR BAKU BENDUNGAN GONGSENG
DUSUN KEDUNG SUMBER KEC. TEMAYANG KAB. BOJONEGORO

Data Manpower
NO NAMA JABATAN Tempat Tanggal Lahir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 TARAM SAKTI
RANSMISI AIR BAKU BENDUNGAN GONGSENG
TEMAYANG KAB. BOJONEGORO

npower
No KTP FOTO KTP
 PT. SURYA MATARAM SAKTI
PROJECT PEMBANGUNAN INTAKE DAN PIPA TRANSMISI AIR BA
DUSUN KEDUNG SUMBER KEC. TEMAYANG KAB.

Data Manhour/Jam Kerja

Lokasi Pekerjaan :

Tanggal
Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Karyawan
Pekerja Lapangan
Operator Alat
Pekerja Harian

Jumlah Jam Kerja= (Jumlah Karyawan * jam Kerja perhari)

Total Jam Kerja Aman dalam 1 bulan :

ATARAM SAKTI
TRANSMISI AIR BAKU BENDUNGAN GONGSENG
TEMAYANG KAB. BOJONEGORO

our/Jam Kerja

Tanggal
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PT. SURYA MATARAM SAKTI
PROJECT PEMBANGUNAN INTAKE DAN PIPA TRANSMISI AIR BAKU BENDUNGAN GONGSENG
DUSUN KEDUNG SUMBER KEC. TEMAYANG KAB. BOJONEGORO
Data Alat Berat

No Nama Alat Berat Merk SIA Operator SIO Aktif

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 PT. SURYA MATARAM SAKTI
PROJECT PEMBANGUNAN INTAKE DAN PIPA TRANSMISI AIR BAKU BENDUNGAN
GONGSENG TEMAYANG BOJONEGORO
REKAPITULASI PENGUKURAN KINERJA K3L

Periode : Bulan 2023

Lokasi :
Minggu ke- S/D Minggu
NO URAIAN SAT
1 2 3 4 LALU s/d INI

1 Total Pekerja Org

2 Total jam kerja Jam
3 Property damage Kali
4 Pencemaran lingkungan Kali
5 Nearmiss Kali
6 Kecelakaan Kerja Ringan (NLTI)
Terkena Paku Kali
Terkena Aliran Listrik Kali
Terluka Akibat Mengangkat Batu Gunung Kali
Terkena Sling Besi Kali
Tertimpa Tiang Pancang Kali
Terpeleset/Jatuh Kali
Terkena Palu/Linggis Kali
Tersengat Hewan Kali
Kebakaran Kali
Terkena Benda Tajam Kali
Lain - lain Kali
7 Kecelakaan Kerja (LTI)
Fatal Kali
Cacat Permanen Kali
Cacat Permanen Sebagian Kali
Luka Sedang Kali
8 Pekerja sakit (diluar kecelakaan) Jam
9 Jumlah Hari Kerja Hilang Hari
10 Tingkat Kekerapan / FR -
FR NLTI
FR LTI
11 Tingkat Keparahan / SR -
12 Biaya pengobatan karena sakit
13 Biaya pengobatan kecelakaan kerja Rp

Di Ketahuui Oleh Diperiksa Oleh Dibuat Oleh

Project Manager HSE Konsultan HSE Officer

 PT. SURYA MATARAM SAKTI
PROJECT PEMBANGUNAN INTAKE DAN PIPA TRANSMISI AIR BAKU BENDUNGAN GONGSENG
DSN. KEDUNGSUMBER KEC. TEMAYANG KAB. BOJONEGORO
Laporan Cuaca

Jenis Pekerjaan : C :Cerah H :Hujan

Lokasi Pekerjaan : G :Gerimis D :Hujan Deras
Kondisi Cuaca
BULAN
JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Mengetahui Oleh Dibuat Oleh Disetujui Oleh

Project Manager Pelaksana Project HSE Officer