.

POLRI DAERAH JAWA BARAT

Model : C
RESOR KOTA BESAR
Bulan : Juli
BANDUNG SEKTOR SUKASARI Tahun :
J I .Gegerkalong Hi l i r No. 1 55 2016
Kota Bandung

" 'ti.

SURAT TANDA BUKTILAPOR

KEHI LANGAN SURAT SURAT I BARANG BARANG
Nomor :BK I 800 I VII / 2016 I JBR I RESTABES I SEKTOR
SUKASARI

Yang bertanda tangan dibawah inimenerangkan bahwa pada hari ini Kamis tanggal
28 Juli 2016 sekitar jam : 15.00 Wib telah datang seorang laki laki I perempuan
bangsa Indonesia I asing yang mengaku bernama :

Nama YULIANA SARI

Tempat Jakarta, 08 - 07 - 1989
tgl/lahir A g a Islam
m a Pekerjaan Mahasiswa
Kebangsaan Indonesia
Alamat UK Bumi Roviga No. 1(Pondok Karya), RT 002/012, Kel.
Tonda, Kee. Palu Timur, Kata Palu.

MELAPORKAN BAHWA TELAH KEHILANGAN SURAT-SURAT I BARANG BERUPA :

1 ( satu) buah KTM I ATM dari UPI an. Pelapor.

Diketahui hilang sekitar hari Minggu tanggal 24 Juli 2016 Pukul 10.00
wib , Tempat Kejadian Sekitar JI. Gegerkalong Girang Kata Bandung
Surat Tanda Laporan Kehilangan inibukan sebagai pengganti barang I surat
yang hilang dan hanya untuk pengurusan I penerbitan surat surat yang baru,
berlaku selama 14 ( empat belas ) hari.

Catatan : "Barang siapa dengan sengaja memberikan keterangan palsu,

maka diancam dengan Hukuman penjara selama /amanya 7 ( tujuh )
tahun, karena melanggar pasal 242 ayat ( 1) KUH Pidana".

Demikian Surat Tanda Bukti Laporan Kehilangan ini dibuat dengan yang
sebenar benarnya untuk dapat digunakan sementara sebagaimana mestinya dan atau
untuk mengurus kembali barang I surat - surat yang hilang untuk dapat dipergunakan
sampai batas waktu yang tercantum pada tanggal tersebut di atas.

Bandung, 28
Juli 2016
Tanda tangan
pelapor BA SPKT II

YULIANA SARI
AIPTU NRP
75060507