FORMULIR KEANGGOTAAN IBI

RANTING/CABANG IBI KABUPATEN PANGANDARAN

PROPINSI JAWA BARAT

NAMA : RISKA WAHYU RAHAYU

TEMPAT & TANGGAL LAHIR : CILACAP, 10 SEPTEMBER 1990

: DAYEUHLUHUR RT 01 RW 07, KEC.

ALAMAT RUMAH
DAYEUHLUHUR, KAB. CILACAP

Telp : 082226120767

Fax :

NO.KTA / NO ID 11.16.0888

PENDIDIKAN BIDAN

JENIS DI TAHUN LULUS

Sekolah Bidan

SPR Jur..Kebidanan

PPB. A

PPB. B

PPB. C

POLTEKKES KEMENKES
D III 2011
SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES
D IV 2019
TASIKMAALAYA

S2

Lain-lain

1. Gol.Darah O A B AB

Pangandaran, ___________,__________

RISKA WAHYU RAHAYU

(_____________________________)

CATATAN :
1. ISI SEGERA UNTUK KTA IBI BARU II
 MOHON DITULIS DENGAN HURUP CETAK
2. CORET YANG TIDAK PERLU